Nyhedsbrev nr. 21

• Orientering fra formanden
• Generalforsamling
• Hjemmeside
• Referat af seminar med Professor J. Christopher Perry
• Boganmeldelse
• IPTP’s kursusrække 2000-2001
• Karolinska Psychodynamic Profile
• Seminar med Professor Salman Akhtar
• Pjece om Instrumenter

Orientering fra formanden

IPTP syder af aktiviteter. Tre væsentlige ting er realiseret siden det sidste Newsletter udkom: IPTP har fået sin egen hjemmeside! I kan hente en lang række informationer på hjemmesiden:

1. kommende kurser, seminarer, symposier i Instituttet
2. anmeldelser af bøger og kurser
3. orientering om personlighedstests udgivet i Instituttets regi
4. adresser på bestyrelsens medlemmer
5. links til andre hjemmesider af interesse for Instituttets medlemmer (ISSPD, WPA, Millon, Dansk Psykologforening mv.)
6. fotoalbum fra tidligere møder
7. tekst fra tidligere Newsletters

Se i øvrigt Ulrik Haahrs indlæg om hjemmesiden. Vi håber, at hjemmesiden vil blive brugt flittigt og hører gerne fra medlemmerne om forslag til ændringer eller supplerende links. Ulrik Haahr er ansvarlig for opdatering af hjemmesiden. Adressen er www.iptp.dk.

En anden væsentlig ting er påbegyndelse af IPTP=s kursusrække om personlighedsforstyrrelser. I efteråret har vi haft kurser om personlighedsforstyrrelser i det skizofrene spektrum samt de Aneurotiske@ personlighedstyper, den ængstelige, evasive og dependente. Her i foråret går vi videre med et kursus om personlighedstestning (14.03.01 i Roskilde) ved centerleder Erik Lykke Mortensen og afdelingslæge Per Sørensen og derefter (i Århus den 18.04.01) om borderline og narcissistisk personlighedsforstyrrelse med overlægerne Bent Rosenbaum og Morten Kjølbye. I efteråret 2001 fortsætter vi med den tvangsprægede og histrioniske personlighedstype (en af dagene 24.-26.10.) med professor Glen O. Gabbard som udenlandsk gæsteforelæser. Kursusrækken afsluttes af professor Per Bech og overlæge Erik Simonsen den 21.11. om psykopati og personlighedsvarianter i det affektive spektrum.

Den tredje og væsentlige ting, der er sket i løbet af efteråret er, at Per Sørensen er blevet færdig med en oversigt over personlighedstests, som udgives i institut-regi. Oversigten over disse tests er vedlagt dette Newsletter. De bliver ligeledes lagt ind på hjemmesiden. Desuden vil der blive udfærdiget en pjece. Vi håber, at denne oversigt vil stimulere interessen for at anvende personlighedstests i forskningsprojekter til gavn for udviklingen af området. Med hensyn til de etiske og faglige retningslinier omkring anvendelse af personlighedstest henvises til relevant litteratur i fagbøger. Instituttet påtager sig naturligvis ikke ansvaret for, hvorledes disse tests anvendes.

Med hensyn til 2-dages seminarer er der truffet aftale med professor Samuel Akhtar om kursus i auditoriet på KAS Herlev 13.-14. september og professor Glen O. Gabbard 24.-26. oktober i Århus. Mens vi er ved arrangementer, kan jeg oplyse, at den næste internationale ISSPD-kongres vil blive afholdt i New York i dagene 4.-6. oktober. Vi håber at se flere af Instituttets medlemmer til denne kongres.

MCMI III oversættes i øjeblikket under ledelse af Ask Elklit. Planen er, at testen skal udgives af Dansk Psykologisk forlag i samarbejde med IPTP. Bestyrelsen efterlyser enkeltpersoner eller grupper, som er interesserede i at indgå i afprøvning af instrumentet. Vi er i færd med at udarbejde et scoringsprogram på linie med dem, der foreligger for MCMI II-I. Interesserede kan rette henvendelse til Erik Simonsen, e-mail rfes(snabel-a)ra.dk eller Ask Elklit, e-mail aske(snabel-a)psy.au.dk.

I dette Newsletter har afdelingslæge Per Sørensen anmeldt Peter Tyres opdaterede bog om personality disorders. Det kan nævnes, at der på dansk nu er udkommet en anden bog om personlighedsforstyrrelser, nemlig Carlo Perris= bog fra Hans Reitzels forlag.

Til slut skal jeg nævne, at Instituttet planlægger et større seminar om Personality and Depression under ledelse af professor Per Bech, Erik Simonsen samt Per Sørensen. Symposiet planlægges gennemført efteråret 2002.

Erik Simonsen ( formand )

Generalforsamling

Hermed indkaldes til ordinær generalforsamling i Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi.

mandag den 23. april 2001, Amtssygehuset Fjorden, Birkehus

Forslag til dagsorden, udover de faste punkter ifølge vedtægterne, fremsendes til bestyrelsen senest 23. marts 2001.

Bestyrelsesmedlem Lene Falgaard Nielsen er på valg. Derudover er der en ledig post efter Morten Birket-Smith.

Endelig dagsorden udsendes senest 2 uger før generalforsamlingen.

Birgit Bork Mathiesen

Hjemmeside

IPTP har nu fået sin første hjemmesiden på adressen www.iptp.dk. Det har været undervejs længe, men endelig er det så lykkedes. Jeg skal dog også sige, at hjemmesiden er under udbygning, således at der stadig er forskelligt, som mangler at blive tilføjet. Således regner vi med, at det skal være muligt at anmode om optagelse i Instituttet via Internet. Det er naturligvis allerede nu muligt at sende anmodningen via e-mail til Instituttets sekretær Dorit Mortensen. Tidligere Newsletters vil kunne læses her. Vi har med vilje valgt et meget enkelt design for at gøre hjemmesiden mere overskuelig, men modtager meget gerne feedback fra medlemmerne vedrørende opbygningen af hjemmesiden, specielt ønsker om udbygning, således at den kan blive så informativ som mulig for medlemmerne. Fra starten har det været ønsket, at Newsletter også skulle være debatforum for medlemmerne, men tiden har vist, at der ikke har været den store interesse for dette. Måske kunne der etableres et debatforum på hjemmesiden?

Ulrik Haahr

Referat af seminar med Professor J. Christopher Perry

30.11.-1.12.2000 Hotel Marselis, Århus

Christopher Perry er professor ved Institute of Community and Family Psychiatry McGill University. Han er oprindelig fra USA, men arbejder nu i Montreal. Han er kendt for sin store indsats inden for forskning inden for psykoterapi og specielt for udviklingen af ratingmetode beregnet for forsvarsmekanismer (Defense Mechanism Rating Scale (DMRS)). Sidst han besøgte os i IPTP var 10.9. – 11.9.98. Per Sørensen har i tidligere Newsletter givet en grundig beskrivelse herfra.

Seminaret var også denne gang velbesøgt, der var 60 i alt. Det foregik på Hotel Marselis, som var en yderst velegnet ramme for noget sådant. Seminaret var en blanding af forelæsninger og undervisning, hvor deltagerne blev sat på prøve i at lære at bedømme forsvarsmekanismer ud fra case stories.

Chris Perry indledte med en historisk gennemgang af teorierne om forsvarsmekanismer. Startende med Freuds tidlige beskrivelser fra 1904, Wilhelm Reichs beskrivelse fra 1924 af forsvarsmekanismernes betydning for karakterdannelsen (1929), Anna Freuds gennemgribende beskrivelse af ego’et og forsvarsmekanismerne fra 1937, og den videre udvikling inden for ego-psykologien samt de væsentlige bidrag som objektrelationsteorien startende med Melanie Kleins teorier om splitting og projektiv identifikation fra 1946 og til Kernbergs beskrivelse af de tre forsvarsniveauer svarende til den psykotiske, borderline personlighedsorganisationen samt den neurotiske personlighedsorganisation. Endvidere nævntes Kohuts beskrivelse af de to hovedvinkler, enten beskyttelse mod ødipale impulser eller forsøg på at reparere det beskadigede selvbillede med henblik på at løfte selvbevidstheden. Forholdet mellem at se forsvarsmekanismerne som egentlig forsvar kontra at se det som adoptionsmekanismer eller coping-strategier blev også belyst. Forskningsmæssigt blev specielt George Vaillants bidrag fremhævet, idet han har gjort meget ud af at beskrive de enkelte forsvarsmekanismer med meget klare definitioner. Endelig blev arbejdet omkring DSM-IV’s akse 6 nævnt. Perry har været en af hovedmændene bagved definitionerne på denne akse, som er et supplementum til DSM-IV manualen. Herefter gik han over til at beskrive, hvad der karakteriserede forsvar. For det første at det var respons til interne eller eksterne stressorer. Det sker automatisk, tilsyneladende uden bevidst vilje, men ikke ubevidst nødvendigvis, mange forsvarsmekanismer er delvist bevidste. De sker som led i forskellige fænomener, både symptomdannelse, karaktertræk og undgåelsesadfærd. Karaktertrækkene inkluderer forsvar, som sker repetitivt, over forskellige situationer, det er personens umiddelbare respons til konflikt. Der er ikke basis for nogen definitiv liste over antallet af forsvarsmekanismer, men hvis man skal vælge de vigtigste, er det dem, som ikke har nogen klare overlappende definitioner, og hvor der er tilstrækkelig empirisk støtte. Det blev fremhævet, at alle forsvar har at gøre med adaptation, idet hvert forsvar er adaptivt i visse situationer, eksempelvis dissociation ved uundgåelig smerte og splitting ved magtesløshed over for en krænkende omsorgsperson. Spørgsmålet er, om der er en udviklingsmæssig rækkefølge i, hvordan forsvar udvikler sig, dette spørgsmål er der ikke så meget empirisk data på endnu, men eksempelvis kan man se, hvordan acting out kan udvikle sig til reaktionsdannelse, som videre kan udvikle sig til altruisme. Han nævnte det interessante, at undersøgelser af forsvarsmekanismer hos børn tyder på, at de starter med et relativt sundt forsvar, men lærer de mere neurotiske og mere patologiske forsvar af de voksne, eksempelvis ved at vokse op i et svært traumatiserende kaotisk familiesystem, som man ser hos borderline familier.

Herefter kom en gennemgang af hans model af hierarkiet inden for forsvarsmekanismer, som udmærkede sig ved at være betydeligt mere differentieret end eksempelvis Otto Kernbergs model. Således bliver hele begrebet borderline personlighedsorganisation undgået, i stedet taler man om i alt 7 niveauer, startende med mest modne og endende ved det psykotiske niveau. Modellen blev herefter brugt som udgangspunkt til illustrationen af, hvordan selve ratingen af forsvar sker.

Det andet foredrag handlede om resultaterne af behandlingen på Austin Riggs Center i New England. Titlen på foredraget var: "Naturalistic response to treatment and change in defensive functioning after three to five years among treatment resistant adults". Dette hospital var et psykoterapeutisk behandlingssted for voksne, som tidligere havde været svære at behandle i ambulant regi. Det drejede sig således om indlæggelser af varighed fra 1-18 måneder. Behandlingen bestod i intensiv psykoterapi af psykodynamisk karakter fire gange om ugen, endvidere forskellige specialiserede psykoterapeutiske gruppetilbud (incestgruppe, bulimigruppe mv.). Som led i behandlingen var endvidere tilbud om deltagelse i forskellige kunstneriske aktiviteter, drama og lignende. Der skete followup af resultaterne efter hvert halve til hele år, og på nuværende tidspunkt var der blevet undersøgt i alt 44. De fleste af patienterne havde op til 5 akse-1 diagnoser, og 84% af dem havde også en akse-2 diagnose, over halvdelen således borderline personlighedsforstyrrelser, og 21% en narcissistisk personlighedsforstyrrelse. Efterundersøgelsen var meget grundig. Udover andre ratingscales og diagnostiske interviews foregik det ved dynamisk interview (RAP, efter Lester Luborsky), DMRS-resultaterne viste sig at have en god reliabilitet. Ændringerne i forsvarsmekanismerne bliver generaliseret i begrebet overall defensive functioning (ODF), som er et vejet gennemsnit af alle forsvarstyperne. Den gennemsnitlige ændring i ODF efter 4 år viste resultater i effektstørrelsen på niveau med, hvad man i øvrigt ser i studier inden for psykoterapiforskning. Det var klart afhængig af længden af opfølgningsperioden, således at patienter, som havde været fulgt mere end 3 år hovedsagelig viste positiv ændring. Det var et klart skift fra det mere umodne type forsvar, eksempelvis acting out til mere modne typer forsvar. Således var resultaterne ganske gode til trods for det ret belastede klientel, det drejede sig om. Det var imidlertid også klart, at det tog længere tid at ændre forsvarsmekanismerne end at ændre GAF. Pegede således på, at det er nødvendigt med behandlingstider på 3-5 år for at bedre patienter, hvor specielt forsvar som acting out, passiv aggression og hjælpafvisende klagen er dominerende. Derimod krævede patienter med et mere neurotisk forsvar klart kortere behandlingstid. Det blev endvidere slået fast, at borderline patienter rent faktisk har mange niveauer af forsvarstyper, indimellem også mere modne.

Det tredje foredrag var dagen efter, med titlen "Empirical studies of psychotherapy for personality disorders". Det drejede sig om en metaanalyse af i alt 22 studier over dette. Der var kun blevet fundet 5 randomiserede kontrollerede undersøgelser, og 5 undersøgelser som var sammenligning mellem flere aktive behandlinger, resten var mere naturalistiske studier. Der blev endvidere refereret to studier, som ikke var inkluderet i metaanalysen, som imidlertid gav de samme konklusioner. Generelt set viste studierne, at det er muligt at behandle personlighedsforstyrrelser med psykoterapi med god effekt, 2-4 standarddeviationer over kontrolgruppe. Over halvdelen af patienterne har remission efter behandlingen, således at de ikke mere møder kriterierne for personlighedsforstyrrelse. Terapi bevirker, at udviklingen sker væsentligt hurtigere end det normale forløb, som viser en remission på 50% over 10½ år. Det er helt klart, at de mindre alvorlige personlighedsforstyrrelser som cluster C bedres hurtigere end cluster B-gruppen. Der er et gennemsnitligt drop-out på 22% afhængig af typen af behandling, hvor gruppeterapi har større drop-out end individuel terapi. Som vist tidligere i andre undersøgelser over psykoterapi, er der ingen konsistent evidens for, at nogen behandlingstype eller modalitet er bedst. Det er således tankevækkende at se, at både de kognitive retninger og de psykodynamiske retninger synes at have nogenlunde samme effekt. Det så ud til, at cluster C-patienterne kan klare sig rimeligt godt med en behandlingsvarighed på under et år, mens at cluster B-patienterne i hvert fald kræver et års behandling eller mere. Ligesom man finder det ved andre undersøgelser, er den terapeutiske alliance meget væsentlig, således at en positiv alliance i starten er den bedste prædiktor for outcome. En lav kvalitet af objektrelationer er associeret med dårlig alliance.

Mellem foredragene blev rating af DMRS illustreret ved case eksempler bestående af udskrifter fra interviews, hvor forsvarsmekanismerne blev identificeret i teksten, og forsamlingen blev herefter inviteret til at komme med bud på hvilke typer forsvar det var. Dette viste sig at være overraskende svært, men også spændende og anstrengende. Det blev helt klart, at denne metode kunne være meget værdifuld at lære med henblik på at få en bedre assessment af patienterne, men også for at få en bedre fornemmelse af udvikling i en terapi, selvom man ikke umiddelbart havde til hensigt at bruge metoden til forskning. Dette ville også være relativt tidskrævende, idet analysen af et interview typisk tager 2-2½ time.

Perry fremstod som en engagerende og meget vidende underviser med en vis tør humor, som indimellem godt kunne være på plads midt i de indimellem ganske komplekse problemstillinger, som fremkom undervejs. For de mere klinisk interesserede var det nok illustrationerne med beskrivelsen af de enkelte forsvarsmekanismer og forsvarsniveauer, som var mest interessante, for mere forskningsmæssigt interesserede var det nok i lige så høj grad gennemgangen af forskningsresultaterne. Alt i alt mener jeg, at der var en passende balance mellem de forskellige emner. Ratingen ville formentlig have været mere oplagt at lave i mindre grupper, hvor diskussionen kunne foregå mere frit, men ville formentlig også have krævet, at seminaret havde varet en dag mere. Forhåbentlig følte deltagerne ligesom undertegnede, at der blev givet god valuta for pengene.

Ulrik Haahr

Boganmeldelse

Personality Disorders: Diagnosis, Management and Course

Tyrer, Peter (2000): Butterworth-Heinemann, Oxford, England, 214 sider

Professor Peter Tyrer, Imperial College School of Medicine, London, har været en central skikkelse omkring forskningen af personlighedsforstyrrelser i mere end to årtier. Peter Tyrer er bemærkelsesværdig på en række forskellige områder. Han er en af de eneste skikkelser som har gjort sig gældende i engelsk og kontinental sammenhæng vedrørende psykiatrisk forskning af personlighedsforstyrrelser. Peter Tyrer er en del af den solide angelsaksiske empiriske tradition, hvilket har bestemt den holdning og metodik, som kendetegner hans tilgang til feltet. Peter Tyrer har i sin forskning beskæftiget sig med diagnostikken af personlighedsforstyrrelser og har et meget kritisk forhold til de ideer, som har været fremherskende inden for dette område de seneste femten år. Peter Tyrers indvendinger har trods deres kritiske attitude været præget af viljen til dialog og samarbejde og har været baseret på et solidt videnskabeligt arbejde, som har krævet stillingtagen fra andre forskerhold.

Peter Tyrer er grundliggende kritisk over for det koncept om personlighedsforstyrrelser, som DSM systemet repræsenterer. Og endvidere er han yderligere afvisende overfor ICD-10 systemet, som han finder er en bleg imitation af DSM.

Peter Tyrer anser dog, trods sin kritiske tilgang, den aktuelle forskning omkring personligheds-forstyrrelser som væsentlig og værdifuld. Hvor området tidligere blev opfattet som værende en del af retspsykiatrien og personlighedsforstyrrede var patienter, som psykiateren ikke kunne lide, har den forskning som førte til konceptualiseringen i DSM-III og videre til reformuleringer og forskning, som baserer sig på dette paradigme, udviklet opfattelsen af personlighedsforstyrrelser, så begrebet i dag står centralt i psykiatrien både teoretisk-klinisk og forskningsmæssigt.

Fundamentet for psykiatrien er den naturvidenskabelige metode, som kan binde de vidt forskellige discipliner som psykiatrien omfatter, sammen. Peter Tyrer er særdeles metodebevidst. Hans grundliggende indvending er, at den klassifikation og diagnosticering af personlighedsforstyrrelser, som forefindes i dag, er mangelfuld. Trods de bestående vanskeligheder finder han det nødvendigt af ovenstående grunde at fastholde den aktuelle opfattelse og forsøge systematisk at beskrive personlighedsforstyrrelser mere effektivt og udvikle et mere robust og reliabelt klassifikationssystem. Hovedanken mod den aktuelle forståelse i DSM systemet er, at det kliniske "common sense" begreb for en personlighedsforstyrrelse, ikke kommer til udtryk. En række personer vil opfylde de polytetiske kriterier for en personlighedsforstyrrelse, uden at de vil være personlighedsforstyrrede. Mens den i klinisk forstand oplagte personlighedsforstyrrede vil opfylde kriterierne til tre-fire kategorier af personlighedsforstyrrelserne i henholdsvis DSM-IV og ICD-10 og samtidig kriterierne til en række mentale forstyrrelser. Det vil sige, at de opfylder de diagnostiske kriterier for akse 1 forstyrrelser i DSM systemet eller diagnostiske kriterier for lavere numre i ICD-10 end F60 og dermed diagnostisk mere tungtvejende i henhold til det hierarkiske system. Hvorved forstyrrelsen af personligheden, som er det centrale i den kliniske håndtering, forsvinder på grund af den omfattende comorbiditet, som de aktuelle diagnosesystemer automatisk udløser disse patienter.

Peter Tyrers opfattelse af en personlighedsforstyrrelse synes at svare til den kliniske virkelighed, som ses i den del af den danske psykiatri, som er enten hospitalsbaseret eller organiseret distriktpsykiatrisk. Som det fremgår af Sundhedstyrelsens betænkning om distriktpsykiatrien, er en del af målgruppen patienter med svære personlighedsforstyrrelser uden denne betegnelse defineres nærmere. Peter Tyrer har beskrevet, at den gruppe, som han arbejder med både klinisk og forskningsmæssigt, ofte er hjemløse i forskellige former for blandingsmisbrug og er præget af en til tider voldelig adfærd, som kræver retspsykiatriske foranstaltninger og tvinger psykiateren i en defensiv position over for offentlighedens reaktioner. Det er en gruppe patienter, som fylder i de beskrevne organiseringsformer i dansk psykiatri, hvor der synes at være en tendens til at diagnosticere disse patienter inden for enten det affektive spektrum eller på baggrund af en psykotisk episode som skizofrene eller med kronisk paranoid psykose i mangel af et bedre klassifikationssystem, organiseret omkring den forstyrrede personlighed.

Peter Tyrer foreslår at klassificere efter sværhedsgraden af personlighedsforstyrrelse med et spektrum fra personlighedsvanskeligheder over simple personlighedsforstyrrelser til patienter med diffus personlighedsforstyrrelse, som opfylder kriterier inden for forskellige clusters i DSM systemet. Det kræver derfor et klassifikationssystem, som inddrager funktionsniveau som en del af de operationaliserede polytetiske kriterier.

Peter Tyrer udgav i 1988 bogen Personality Disorders: Diagnosis, Management and Course, hvor der aktuelt er udkommet anden udgave. Bogen er fuldstændig omskrevet og suppleret med ekstra kapitler, som søger at inddrage de væsentlige videnskabelige og behandlingsmæssige fremskridt inden for feltet siden den første udgave af bogen. Bogen er redigeret af Peter Tyrer, som har skrevet en række af bogens kapitler alene og har været involveret i de fleste andre. Bogen inddrager alle aspekter af både forskningsmæssig og behandlingsmæssig karakter inden for feltet. Der er en videnskabshistorisk analyse af begrebet personlighedsforstyrrelser og en klar og befriende overskuelig gennemgang af klassifikation af personlighedsforstyrrelser. I dette kapitel gennemgår Peter Tyrer blandt andet de forskellige instrumenter til diagnosticering af ikke alene personlighedsforstyrrelser, men også mere almene instrumenter til rating af personlighed, så som Eysencks EPQ og MMPI. Det kan dog undre, at der mangler en beskrivelse af Costae og McCrae og "the five factor model". Kapitlet redegør for den aktuelle klassifikation af personlighedsforstyrrelser og den kategorielle forståelse, som er fremherskende. Der er en fin og klar gennemgang af de aktuelle kategorielle inddelinger og blandt andet en skematisk oversigt over forstyrrelserne i henholdsvis ICD-10 og DSM-IV, med korte beskrivelser som karakteriserer de enkelte kategorier. Der er endvidere en gennemgang af instrumenter til diagnosticering af personlighedsforstyrrelser både i form af spørgeskemaer og strukturerede interviews. De enkelte instrumenter er opstillet i skemaform med centrale henvisninger og beskrivelser af instrumentet, og der er endvidere anbefalinger af hvilke instrumenter, som bør benyttes ved forskellige former for undersøgelser, såsom screeningsinstrumenter, psykodynamisk assessment og assessment af personlighedsforstyrrelser i DSM-IV forståelse.

Peter Tyrer har tydeligvis ikke meget fidus til SCID-II, som kun berøres sporadisk og ikke kan få en generel anbefaling, selvom instrumentet er særdeles udbredt inden for aktuel forskning, som omfatter personlighedsforstyrrelser. Det er et væsentligt kapitel, som giver et overblik og mulighed for fordybelse med gode referencer, som vil være en fordel, hvis man overvejer forskning inden for dette område. Endvidere diskuteres centrale problemstillinger som adskillelsen mellem personlighedsforstyrrelser og psykisk sygdom (mentale forstyrrelser) og forskellen mellem en kategorial og dimensional forståelse af personlighedsforstyrrelser.

Omkring denne diskussion svigter den mere neutrale beskrivelse og i stedet træder Peter Tyrers egen præferencer frem. Denne vægtning af områder som Peter Tyrer opfatter som væsentlige, synes ikke at kompromittere bogens værdi. Men man bør være opmærksom på, at det er en holdning blandt mange. Peter Tyrer finder, at man vil øge validiteten af de nuværende diagnosesystemer ved at konvertere de kategorielle inddelinger til forskellige niveauer af "sværhedsgrad" (severity). Denne konverteringsprocedure kræver cluster inddeling, som der gives mulighed for i DSM-IV, men ikke ICD-10. Personlighedsvanskeligheder vil være til stede, hvis der scores tærskelværdi for en enkel personlighedsforstyrrelser, mens en alvorlig personlighedsforstyrrelse kræver kriterierne opfyldt for mindst to kategorielle forstyrrelser i to forskellige clusters. Denne funktionelle eller adaptive inddeling af personlighedsforstyrrelser ligner forståelsen i psykoanalytisk forankret tænkning, såsom Kernbergs strukturmodel med den neurotiske, borderline og psykotiske personlighedsorganisation. Men Peter Tyrer tilhører en helt anden tradition, som vægter naturvidenskabelig forskningsmetodik, hvilket fint udtrykkes ved redegørelsen for udvikling af PAS.

Personality Assesment Schedule (PAS) er et rating instrument, som Peter Tyrer og gruppe udviklede i slutningen af 70’erne, før den operationaliserede og kategorielle forståelse slog igennem med DSM-III. Det er interessant læsning at følge tilblivelsen af et sådant instrument, hvilket beskrives detaljeret i bogen. Baggrunden var en række antagelser om personlighedsforstyrrelser, som ligner de kriterier, som senere blev en del af definitionen i DSM og ICD-10. Den teoretiske position var, at enhver person besidder et lille men distinkt antal personlighedstræk, som er vedvarende over tid og forskellige situationer. De primære træk blev valgt fra beskrivelser af normale og personlighedsforstyrrede fra forskellige diagnosesystemer og fra originale casestories, som Schneiders typografi. Den originale liste på 45 karaktertræk blev reduceret til 24 træk gennem field studies, hvor højt korrelerede items blev fjernet. Hver item scores ud fra en ni-punkts skala, som bestemmes af graden af social dysfunktion for det enkelte item. Forskellige kategoriseringsmetoder blev overvejet. Men blev forkastet. Klassifikationen blev bestemt af data alene ved statistiske operationer af de kliniske fund. Ved disse metoder blev patienterne inddelt i fire større grupper, sociopatic, passiv-dependent, anankastic og skizoid. Der er klare fællestræk med cluster inddeling i DSM systemet. I modsætning til den psykoanalytiske forståelse af personlighedsforstyrrelser og Millons opfattelse af personlighedsbegrebet, som bogen refererer til, har PAS ikke en grundliggende model for personligheden, som determinerer de permanente træk hos den enkelte. I bogen foreligger en fuldstændig version af PAS.

Pladsen tillader ikke en yderligere gennemgang af andre problemstillinger, som rejses i denne vigtige bog. Men det drejer sig om comorbiditet mellem personlighed og "mental state" forstyrrelser, forskellige former for behandling, personlighedsforstyrrelsernes epidemiologi og forløbet af personlighedsforstyrrelser, som synes at afkræfte antagelse af en livslang uforanderlighed.

Bogen afsluttes med en vurdering af, hvorledes forståelse af personlighedsforstyrrelser vil udvikle sig. Disse antagelser slår tilbage og udtrykker den holdning, som ligger til grund for hele bogen. Det er fortsat nødvendigt at udvikle reliable og valide metoder til assesment af personlighedsforstyrrelser. Det kræver en forandring af den aktuelle klassifikation i ICD og DSM, hvor man forlader det aktuelle kategorielle system, som har spillet fallit ved blandt andet ikke at evne at adskille mellem de enkelte forstyrrelser eller at afgrænse personlighedsforstyrrelser fra specielt kroniske mentale lidelser. Svaret vil være enten et kategorialt hierarkisk system efter sværhedsgraden af personlighedsforstyrrelsen eller et dimensionalt system, som forlader de diagnostiske kriterier for personlighedsforstyrrelser og i stedet scorer givne personlighedstræk dimensionalt og ikke skelner mellem normale og patologiske træk.

Per Sørensen, december 2000

IPTP's kursusrække 2000-2001

Kursusrækken om Diagnostik og behandling af personlighedsforstyrrelser fortsætter her i foråret med kursusdag 3 og 4.

3.kursusdag:	Personlighedstestning.
Undervisere:	Centerleder Erik Lykke Mortensen og afdelingslæge Per Sørensen
Tid:	Onsdag den 14. marts 2001 kl. 9.30-16.00
Sted:	Havnevej 5, Roskilde Kurset vil fokusere hhv. på instrumenter, hvis primære målområde er den normale personlighed, såsom EPQ, MMPI og NEO-PI-R. Endvidere instrumenter, som er konstrueret mhp. assessment af personlighedsforstyrrelser i form af semistrukturerede interviews som SCID-II og IPDE og endvidere spørgeskemaer som SNAP. Der vil desuden være mulighed for gennemgang af mere specifikke instrumenter, som er konstrueret til bestemte opfattelser af personlighedsbegrebet som Clonningers seven-factor personlighedsmodel (TCI) og forskellige instrumenter konstrueret til Millons personlighedsbegreb. Hvis tiden tillader det, vil der være mulighed for gennemgang af psykodynamiske assessment instrumenter som KAPP samt ratings af forsvarsmekanismer med DMRS. Gennemgang af instrumenterne vil både være praktisk med konkrete eksempler og endvidere en teoretisk redegørelse af det enkelte instruments opbygning og gennemgang af forskellige personlighedsmodeller, såsom den underliggende opfattelse af personlighedsforstyrrelser i DSM-IV og ICD-10 og alternative forståelser som Kernbergs, Clonninger og Millons personlighedsbegreb.
4.kursusdag:	Narcissisme og borderline tilstande.
Undervisere:	Overlæge Bent Rosenbaum og overlæge Morten Kjølbye
Tid:	Onsdag den 18. april 2001 kl. 9.00-16.30
Sted:	Psykiatrisk Hospital i Århus Narcissisme er et begreb, som har en fundamental betydning såvel i forståelsen af den normale udvikling af objekt-relationer som i erkendelse af det psykopatologiske. Begreberne primær og sekundær narcissisme spiller en afgørende rolle, når vi skal forstå, hvorledes psykiske strukturer dannes og fastlåses. Det sku= være så enkelt, men er det bare ikke. Det faktum at Freud, Klein, Fairbairn, Winnicott, Balint, Bowlby, Lacan og Kohut hver har deres drejning af den teoretiske forståelse af begrebet bevidner dels begrebets frugtbarhed, men også dets uafgjorte status. Oplægget om narcissisme vil diskutere forskellige måder at anskue begrebet på og forbinde disse med kliniske vignetter fra hverdagslivets og klinikkens psykopatologi. Borderline begrebet startede på psykiatriens grænseflade, men har bevæget sig ind i dens kerne. Der er gennem de seneste 20 år publiceret 1-2 artikler dagligt om borderline personlighedsforstyrrelser, strækkende sig fra den klassisk analytiske tilgang med fx Kernberg til en biologisk tilgang med fx Soloff. Med udgangspunkt i de endnu ikke offentligjorte rekommandationer fra American Psychiatric Association, vil retningslinjer for afgrænsning af, medikamentel behandling og psykoterapi ved borderline tilstande blive gennemgået, illustreret med kliniske vignetter fra den daglige kliniske hverdag.
Tilmelding:	Dette sker til IPTP/Dorit Mortensen. Tlf. 4630 7837, Fax: 4637 2153 E-mail: rfdm@ra.dk
Kursusafgift pr. kursusdag er 800 kr. for medlemmer og 1.000 kr. for ikke medlemmer af IPTP. Girokort vil blive fremsendt efter tilmelding. Tilmeldingsfrist for begge kursusdage er 1. marts 2001.

Karolinska Psychodynamic Profile

Workshop

Der har vist sig at være stigende interesse for at arbejde systematisk med det kliniske interview i form af psykoanalytikeren Robert Weinrybs Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP). Dette har givet inspiration til at arrangere en workshop i 2001 ud fra det oplæg, at instrumentet introduceres, afprøves og diskuteres.

Workshoppen tænkes at foregå som et heldagsarrangement fra kl. 9.30-16.00.

Ideen er herefter at etablere en fortløbende gruppe, der arbejder videre med metoden, hvilket er en forudsætning for at anvende KAPP både i forskning og klinisk arbejde. Desuden er det erfaringen, at et sådant KAPP-forum giver inspiration på tværs af faggrænser og evt. kan indgå som led i autorisation og videreuddannelse.

Prisen for deltagelse i workshoppen er 800 kr. for medlemmer af IPTP, 1.000 kr. for ikke medlemmer.

Interesserede bedes henvende sig til Birgit Bork Mathiesen.

Institut for Psykologi, Københavns Universitet, Njalsgade 88, 2300 København S
Tlf.: 3532 8713
E-mail: birgit(snabel-a)psy.ku.dk

Når tilstrækkeligt mange har meldt sig, vil jeg kontakte gruppen angående dato, tidspunkt, sted m.m.

Birgit Bork Mathiesen

Seminar med Professor Salman Akhtar

IPTP arrangerer i september 2001 seminar med Professor Salman Akhtar, MD. Salman Akhtar underviser i psykiatri ved Harvard Medical School og er professor i psykiatri ved Jefferson Medical College i Philadelphia. Han har bl.a. udgivet følgende bøger inden for psykiatri og psykoanalyse: "Broken Structures" (1992), "Quest for Answers" (1995), "Inner Torment" (1999) og "Immigration and Identity" (1999). Desuden har professor Akhtar udgivet digte på både engelsk og urdu!

Emnerne for seminaret bliver:

1. The less recognized syndrome of the shy narcissist
2. An integrated approach to psychotherapy of personality disorders
3. The vulnerability to pathological hope and inordinate nostalgia and their treatment
4. Immigration and identity

Seminaret finder sted 14. og 15. September 2001 i Auditoriet, Amtssygehuset Herlev.

Det endelige program annonceres i næste Newsletter, men reserver allerede nu dagene.

Mette Skovgård Væver

Pjece om Instrumenter

Vi har i Instituttet udfærdiget en oversigt og pjece for instrumenter, som tidligere er udgivet i Instituttets navn eller som Instituttet har udarbejdet en PC- baseret scorings manual for. Pjecen rummer en kort beskrivelse af de enkelte instrumenter. Endvidere har vi tilføjet oversatte instrumenter, som vi finder er centrale for de områder, som Instituttet beskæftiger sig med.

Der foreligger en række mere eller mindre autoriserede oversættelser af væsentlige internationalt anerkendte instrumenter. Der er, så vidt vi ved, ikke tidligere forsøgt udfærdiget en oversigt over, hvad der foreligger på dansk inden for dette område. Denne pjece er derfor et første forsøg på en systematisk beskrivelse af området, og det er samtidig tænkt, at den kan anspore til validering af instrumenterne til danske forhold. Oversigten består af en række forskellige instrumenter, hvor målobjektet enten er psykopatologi eller personlighed. Oversigten er ikke fuldstændig, og der er ikke gjort forsøg på at få alle instrumenter, som foreligger med. Vi har ikke formuleret "inklusionskriterier" til oversigten, da vi finder, at arbejdet omkring denne oversigt, fortsat vil forløbe med mulighed for nye input fra medlemmerne af Instituttet - både vedrørende de beskrivelser, som allerede forligger og forslag til andre instrumenter, som kan medtages.

Pjecen vil kunne rekvireres ved henvendelse til sekretariatet og vil snart være til rådighed på Instituttets hjemmeside.

Per Sørensen