juli1999

Nyhedsbrev nr. 18

Årsberetning 1998

Der har været afholdt 6 bestyrelsesmøder: 15.6, 24.8., 14.10., 3.12., 25.1. og 29.3.

Bestyrelsen konstituerede sig med følgende sammensætning: Erik Simonsen, formand, Morten Birket-Smith, næstformand, Connie Ankjær Jensen, kasserer, Birgit Bork Mathiesen, sekretær, Ulrik Haahr, redaktør af Newsletter samt Morten Kjølbye, Lene Falgaard og Per Sørensen. Dorit Mortensen er honorarlønnet sekretær.

Instituttets medlemstal er p.t. 242.

Seminarer med professor J. Christopher Perry og professor Michael H. Stone

Forsvarsmekanismer har en dominerende plads i den dynamiske psykiatri. Christopher Perry gav en detaljeret gennemgang af de enkelte forsvarsmekanismer, og deltagerne fik lejlighed til på spændende vis selv at blive inddraget i ratings. For-svarsmekanismernes forskellige kliniske tilstande blev gennemgået, ligesom begrebets historiske udvikling. Arrangementet var meget vellykket. Det var på den måde lidt ærgerligt, at det kun kunne samle 25 deltagere. Til gengæld var der mødt 59 frem til Michael Stone seminaret i Århus. Stone fik lejlighed til at demonstrere sin meget store og brede viden på en række områder inden for diagnostik, ætiologi og be-handling af personlighedsforstyrrelser, med særlig vægt på psykopati og borderline. Seminarerne er anmeldt i IPTP Newsletter 17/99.

ISSPD

IPTP er affilieret til International Society on the Study of Personality Disorders (ISSPD). Denne organisation er i rivende udvikling, og i 1998 blev der holdt ikke mindre end fire internationale møder i Europa om personlighedsforstyrrelser: ISSPD`s europæiske kongres afholdt i Sheffield i England i juli, den første spanske kongres om personlighedsforstyrrelser afholdt i Zaragoza, den første tyske kongres om personlighedsforstyrrelser afholdt i München, og endelig gennem et symposium afholdt af Sektionen for personlighedsforstyrrelser i Association of European Psychiatrists (AEP), afholdt i København. Nationale grupper svarende til IPTP er nu dannet i England, Irland, Frankrig, Serbien, Rumænien, Tjekkiet, Slovakiet - udover de grupper, der allerede er etableret i Norge og Nederlandene.

Den europæiske sektion af ISSPD udarbejder i øjeblikket en oversigt over personlighedsforskningen i medlemslandene i Europa med henblik på et senere forskningsmæssigt samarbejde over landegrænser.

Den næste europæiske kongres finder sted i Paris 21.-24. juni år 2000, og den næste internationale kongres finder sted i Geneva 15.-18. september 1999.

På den internationale scene er der tilsvarende skabt nationale grupper i Chile, Cuba, Peru og Venezuela i den Sydamerikanske region.

ISSPD er af World Psychiatric Association anmodet om at udarbejde et undervisningsprogram om personlighedsforstyrrelser til brug for medlemslandene. Tilsvarende undervisningsprogrammer er lavet inden for områderne skizofreni og depression. Dette er en stor udfordring for ISSPD, da det utvivlsomt vil skabe større klinisk og forskningsmæssig interesse for området. IPTP’s formand Erik Simonsen afgår i 1999 ved Geneve-kongressen som president efter 4 års virke og vil blive efterfulgt af professor John Oldham, New York Psychiatric Institute.

Forskningsinstrumenter

Bestyrelsen har i det forgangne år arbejdet videre på at skabe en oversigt over tilgængelige instrumenter til vurdering af personlighed og personlighedsforstyrrelser. Instituttet ligger selv inde med en række pc-baserede scoringsprogrammer (Beck Depression Scale, State Trait Anxiety Questionnaire, SCL-90-R, Tridimensional Questionnaire, Eysenck Personality Questionnaire, Millon Personality Disorder Checklist, Millon Behavioral Health Inventory, Millon Clinical Multiaxial Inventory). Flere andre er på vej. Det er tanken at udgive en pjece, som kort omtaler de enkelte instrumenter, antal indgåede items og kliniske anvendelsesmuligheder. Reliable metoder er afgørende for forskningen, men der synes også at være en stigende interesse for at anvende instrumenterne i klinikken.

IPTP-fonden

I 1998 afgik professor Alice Theilgaard som formand for IPTP-fonden. Bestyrelsen retter en tak til Alice Theilgaard for det tidskrævende arbejde, hun har udført i forbindelse med etablering af fonden. Samtidig med Alice Theilgaards udtræden har professor Mogens Mellergård også ønsket at udtræde. Bestyrelsen har udpeget overlæge Morten Birket-Smith som ny formand for bestyrelsen.

I 1998 blev besluttet, at professor John Gunderson fra Harvard University, McLean Hospital skulle være den tredje i rækken af Niels Strandbygaard forelæsningerne. Forelæsningen er lagt ind i IPTP’s jubilæumssymposium i april 1999.

Øvrige medlemmer af IPTP-fondens bestyrelsen: Erik Simonsen, Lene Falgaard Nielsen, Thorkil Sørensen, Sven Torgerson og Peter Elsass.

Målsætning for behandling og forskning af personlighedsforstyrrelser i alle europæiske lande frem mod år 2010

Ved den europæiske ISSPD-kongres om personlighedsforstyrrelser blev der vedtaget følgende målsætning for de næste 10 års arbejde:

  1. The routine assessment of personality status i all patients presenting to psychiatric services using an internationally accepted procedure.
  2. Separate recognition of those with severe personality disorder requiring specialised interventions, also using an internationally accepted procedure.
  3. At least one centre of excellence devoted to the study and treatment of personality disorder.
  4. At least one centre of excellence devoted to research into personality disorder.
  5. At least one national centre devoted to the training of all staff involved in the treatment of a formal qualification to achieve common standards and competence.
  6. The establishment of audit systems for all specialised services involved in the treatment of personality disorders so that competence and standards of care and treatment are maintained.

Bestyrelsen vil i de kommende år analysere disse punkter nøje og søge inden for Danmark at realisere målsætningen. Et sådant arbejde kræver en kortlægning af hvor og hvordan personlighedsforstyrrelser behandles i Danmark, dels i privat og dels i institutionelt regi samt hvor forskning foregår, og i hvilket omfang der kan opnås økonomisk støtte til denne. Det vil være en stor udfordring for IPTP at gå ind i den målsætning, der er skitseret i det europæiske manifest.

Newsletter

Atter i det forløbne år har IPTP udgivet to numre af Newsletter, 16/98 og 17/99. Efter bestyrelsens opfattelse er Newsletter et vigtigt bindeled til medlemmerne, som ofte glædes over, at de ad denne vej er sikret information om kommende arrangementer og udviklingstendenser i Instituttet.

Fremtiden

1999 vil være præget af 10 års jubilæet i april. I jubilæumsåret vil der også være seminar med Otto F. Kernberg, ligesom der planlægges nye seminarer med Glen O. Gabbard og Daniel Stern. Instituttet vil i løbet af 1999 få sin egen hjemmeside, og det forventes som anført ovenfor, at Instituttet i højere grad vil se på, hvad der rent faktisk foregår af forskning i Danmark. Endelig vil bestyrelsen arbejde på at udgive pjece om instrumenter.

Erik Simonsen - April 1999

Referat fra 11. generalforsamling i IPTP

Tirsdag den 27. april 1999

Til stede:

Ulrik Haahr, Birgit Bork Mathiesen, Ulf Søgaard, Morten Birket-Smith, Mette Væver, Per Sørensen og Dorit Mortensen.

Dagsorden iflg. vedtægterne:

  1. Valg af dirigent og referent
  2. Godkendelse af dagsorden
  3. Bestyrelsens beretning om Instituttets virksomhed, herunder beretning fra faste udvalg
  4. Fremlæggelse af revideret regnskab til godkendelse
  5. Fastlæggelse af arbejdsopgaver for det kommende år, herunder godkendelse af ad hoc udvalg
  6. Behandling af indkomne forslag (ingen)
  7. Fastlæggelse af budget og kontingent
  8. Valg af bestyrelse samt suppleanter for så vidt disse udgår
  9. Valg af to revisorer
  10. Valg af medlemmer til faste udvalg
  11. Eventuelt

Ad 1) Dirigent: Ulrik Haahr
Referent: Birgit Bork Mathiesen

Ad 2) Dagsordenen godkendes.

Ad 3) Næstformand Morten Birket-Smith fremlægger beretningen, se andet steds i News-letter.

Ad 4) Regnskabet for 1998 godkendes.

Ad 5) Instrumentudvalget arbejder videre. Per Sørensen har påtaget sig at lave pjecen om instrumenterne færdig, Birgit Bork Mathiesen er bagstopper.

Man kunne evt. nedsætte et udvalg til at følge op på målsætningerne, vedtaget af ISSPD (se årsberetningen).

En forlagsopgave kunne være udgivelsen af vores "instrumentpjece".

Måske kunne et udvalg arbejde med at afdække de forskellige assessment-, forsknings- og behandlingstiltag, der foregår rundt om i landet. Så kunne der udarbejdes guidelines, der også afstemmes med de udenlandske guidelines.

Per Sørensen forsøger stadig at få fat i Clonninger.

Vi er spændt på at høre om Morten Kjølbyes samarbejde med Christopher Perry.

Ad 6) Der var ingen indkomne forslag.

Ad 7) Budgettet godkendes. Kontingentet er fortsat 250 kr. om året.

Ad 8) Birgit Bork Mathiesen blev valgt til bestyrelsen (tidligere suppleant). Erik Simonsen og Ulrik Haahr blev genvalgt til bestyrelsen. Mette Væver blev valgt som suppleant.

Ad 9) Vi vælger de samme revisorer, idet vi håber, de stiller op.

Ad 10) Der er ingen faste udvalg, vi har kun ad hoc-udvalg.

Ad 11) Vi mødes som tidligere aftalt den 10.5. kl. 16 i Birkehus til det konstituerende bestyrelsesmøde.

Birgit Bork Mathiesen

IPTP-seminar med Professor Otto F. Kernberg

Psykiatrisk Hospital i Århus - 3.-4. september 1999

To-dages teoretisk seminar om et psykoanalytisk perspektiv på social sanktioneret vold og et workshop seminar om overførings-fokuseret psykoterapi af borderline patienter. Kernberg vil på førstedagen forelæse over temaet social sanktioneret vold. Den anden seminar dag vil være centreret omkring psykoterapeutisk behandling af borderline patienter med fokus på overførings-modoverføringsperspektivet.

Seminaret vil have form af forelæsninger, diskussion og supervision.

Professor Otto F. Kernberg er leder af "The Personality Disorders Institute" ved New York Hospital, Cornell Medical Center, og er en meget velanskrevet forsker, skribent og foredragsholder, der ved flere tidligere lejligheder har gæstet Danmark. Kernberg har et omfattende forfatterskab på flere hundrede artikler og flere bøger, hvoraf to er oversat til dansk og udkommet på Reitzels Forlag: "Borderline og psykodynamisk psykoterapi" og "Kærlighedsforhold".

Yderligere oplysninger fås ved henvendelse til Overlæge Morten Kjølbye,
Psykoterapeutisk afdeling E, Psykiatrisk Hospital i Århus, tlf 8617 8377 - 2771.

Tid: 3. september 1999, kl 09.30-17.30, og 4. september 1999, kl 09.00-16.00
Sted: Psykiatrisk Hospital i Århus, Auditoriet
Pris: inkl. morgenkaffe, frokost og kaffe begge dage. Medlemmer af IPTP kr. 1400,-. Ikke-medlemmer kr. 1600,-.
Tilmelding:

 

Skriftlig tilmelding til IPTP/Dorit Mortensen.

Amtssygehuset Fjorden, Birkehus 2., Smedegade 10-16, 4000 Roskilde

Tlf: 4630 7837
Fax:
4637 2153
E-mail:
rfdm@ra.dk

 

Indbetaling af kursusafgift på check eller giro 463 9677, senest fredag den 13. august 1999.

Anmeldelse af Humorseminar

Humorseminar i anledning af IPTP’s 10 års jubilæum

11. April 1999 på Børsen i København 12.00 til 18.00.

At anmelde et seminar om humor! det lyder ikke sjovt!
Så bliver man jo nødt til at tage det helt alvorligt.

Overlæge Niels Strandbygård indledte da også med at love forsamlingen, at det ikke ville blive morsomt. Det viste sig dog at blive ganske underholdende, hvis man lader sig underholde af seriøse, systematiske og kløgtige betragtninger og en norsk empirisk undersøgelse.

De lærde foredragsholdere kunne da heller ikke dy sig for at anvende morsomme illustrationer, hentet fra Don Martin o.lign.

Vi blev taget med på en filosofisk ekskursion, med udgangspunkt i en undren over så lidt der er sagt og skrevet om humor, måske begrundet i en frygt for at blive betragtet som useriøs, hvis man beskæftiger sig med humor, latter og den slags.

Morten Birket-Smith´s Medline søgning via internet gav ca. 500 referencer på søgeordet humor, de fleste omhandlende øjets anatomi.

Kierkegaard og Kant omtaler, ifølge Peter Thielst, kun humor og latter i fodnoter, omend nogle af disse fodnoter er ganske omfangsrige.

Sokrates beskæftigede sig stort set kun med humor for at udforske tragedien - modsætningsvis.

Overlæge Niels Strandbygård tog sit afsæt i filosoffen Harald Høffdings bog "Den store Humor" (Som Storm P. mente var verdens kedeligste bog) og meddelte, at det er en ufravigelig regel, at der i humor og spøg er tale om et sammenstød mellem referencerammer. Disse referencerammer skal ikke være modsigende, så bliver der tale om rent vrøvl. Sammenstøddet skal være hurtigt, ellers bliver det kedeligt, og indholdet må ikke være for ondskabsfuldt, så bliver det til sarkasme.

Humor må dog indeholde et element af aggression, ellers bliver det som usaltet mad - smagløst.

Humoren er det, som konfronterer os med vore begrænsninger, ved brug af grænseoverskridende fordrejninger.

Den store humor er at kende sin begrænsning - en livsstil.

Den mindre humor er selskabelig lystighed.

Den lille humor findes i ordspil og "platheder".

For at opfatte humoren må man kunne tænke abstrakt, dualistisk og empatisk.

Svære personlighedsforstyrrelser af paranoid - eller narcissistisk karakter vil således ikke kunne opfatte humor.

En betragtning, som forbinder indlæggene fra Niels Strandbygård og Peter Thielst refererer til Sokrates, som spørger: Hvori består det latterlige? Og vistnok selv svarer: Det modsatte af hvad der står over templet i Delfi! (der står: "kend dig selv")

Filosoffen, forfatteren, filosofihistorikeren Peter Thielst tog med historikerens grundighed afsæt i antikken, deraf bl.a. ovenstående betragtning. Aristoteles skal have anført, at det som vækker latter, er fejl og hæslighed, som ikke er smertelig.

At latter er et mellemmenneskeligt fænomen, og ikke blot et respons på specifikke stimuli, ses bl.a. derved, at hvor det ofte er lattervækkende at kilde sidemanden, så giver det kun sjældent anledning til latter, når man kilder sig selv.

Middelalderen er let overstået i denne sammenhæng, der er ikke skrevet noget om latter - hvorfor det er sådan, kan måske besvares ved læsning at Umberto Eco’s Rosens navn; latteren er det, der drager alting i tvivl.

I nyere tid har bl.a. adfærdspsykologien bidraget med betragtninger om latterens betydning.

Dobbeltheden i det at vise tænder (engelsk: "to grin") ligger i, at det dels er en truende- og dels en hilsegestus. I den ritualiserede truende gestus ligger der en teritorial adfærd og i hilsenen en aggressionsbeskyttelse. På samme måde er det ofte humorens funktion at afgrænse eller markere et fællesskab, og at aggressionen ikke er et oplæg til egentlig kamp.

Hvad mener du om verdenssituationen?
Ikke noget - jeg har fået noget i øjet!

Dette ordskifte udgør et sammenstød mellem referencesystemer, en såkaldt bisociation, humorens væsen, pludseligt og uden ondskab (for ellers var det ikke humor). Bisociationen skal her tænkes som modsætning til associationen som med Arthur Koessler ord er digtningens væsen.

Narren opbygger en spænding som udløses eksplosivt i en bisociation og skaber latter og måske erkendelse.

Filosoffen opbygger en spænding som udløses roligt i en konklusion og skaber betydning og måske erkendelse.

Kunstneren opbygger en spænding som udløses kraftfuldt i katharsis og skaber oplevelse og måske erkendelse.

Freud har om vitsen sagt, at den betjener sig af den samme psykiske økonomi som drømmen, med fortætning, forskydning og ambivalens.

Der er mange veje til erkendelse.

Om humorens provinsialitet og om provinsiel humor sagde H.C. Tofte, at humor som al anden form for formidling bygger på fælles forståelse - fælles sprog og derfor i sin natur er lokal.

Dansk humor er ikke en eksportvare - eksporterede danske humorister har alle anslået en international tone.

I den lokale sammenhæng er humor samtidig en måde at hævde sig på og en formildende omstændighed, et frigørende kampmiddel og en samlende faktor.

Sven Svebak kunne meddele en række empiriske resultater af "humorforskning". Allerede i 1976 er der i Cardiff stiftet et International society of humor studies. Man har bl.a. arbejdet med rating scales til bedømmelse af humoristisk sans.

Humoristisk sans er en personlighedsparameter, hvorimod humor er et socialt fænomen.

På meget store materialer af nordmænd kan man finde, at der er signifikant negativ korrelation mellem sans for humor og levealder, MEN materialet er så stort, at den statistiske signifikans ikke er klinisk meningsfuld!! Og det er ikke humoristisk ment.

SHQ - 6 ( Sense of Humour Questionnaire 6. udgave) Svebak S. 1996 findes gengivet herunder, må naturligvis kun benyttes til andet end selvevaluering med forfatterens tilladelse.

SHO-6: Holdning til humor

Instruksjon: Svar ved å sette kryss i rute bak det alternativ som best gir uttrykk for din generelle holdning.

  1. Oppfatter du lett et hint (blunk med øyet, en lett endring av tonefallet) som forsøk på en morsomhet?
    Svært lett 9 Ganske lett 9 Ganske vanskelig 9 Svært vanskelig 9
  2. Ville det være lett for deg å finne noe komisk eller vittig i de fleste situasjoner?
    Svært Iett 9 Ganske Iett 9 Ganske vanskelig 9 Svært vanskelig 9
  3. Det er noe ansvarsløst og upålitelig over folk som stadig prøver å være morsomme.
    Helt uenig 9 Ganske uenig 9 Ganske enig 9 Helt enig 9
  4. Det som irriterer meg mest med humorister, er at de så tydelig nyter sin evne til å få andre til å le.
    Helt uenig 9 Ganske uenig 9 Ganske enig 9 Helt enig 9
  5. Vil du si at du opplever mange grunner til munterhet i løpet av en vanlig dag?
    Svært mange 9 Ganske mange 9 Ganske få 9 Svært få 9
  6. Det er mitt inntrykk at de som prøver å være morsomme, gjør det for å skjule sin mangel på selvtillit.
    Nei. slett ikke 9 I noen grad 9 Ganske riktig 9 Helt riktig 9

(Referanse til SHQ-6. Svebak. S.. 1996. The development of the Sense of Humor Questionnaire. From SHQ to SHQ-6. Humor. 9, 341.36 I. SHQ-6 er en revison av SHQ: Svebuk. 1974. Scand..J. PsychoI. Skåres med 4 - 1 fra venstre mot høyre. Reverseres om mangel på SR skal måles) En "kognitiv" faktor kan skåres med summen av spørsmål 1.2 og 5. En "social" faktor kan skåres med summen av spørsmål 3. 4 og 6.

Adr. for nærmere info.: Sven Svebak. Det medisinske fakultet. NTNU. 7005. Trondheim.

Morten Birket-Smith rundede af med betragtninger over humor i psykoterapi, fænomenet er af forskellige blevet betragtet som alt fra forbudt over tilladt til ligefrem nyttigt. Lidet overraskende mener MB-S, at humor er en adfærd/et udtryk, som kan tolkes på linie med enhver anden adfærd/udtryk.

Under foredragsrækken var jeg så heldig at sidde ved siden af en psykologistuderende, som har til hensigt at skrive speciale om humor. Der er vistnok skrevet et speciale om emnet tidligere, men ellers må det siges at være på tide, at vi tager humoren alvorligt.

Torben Lindskov Hansen

Referat af Jubilæumssymposium for IPTP

Institut for Personlighedsteori og Psykopatologi havde i anledning af sit 10 års jubilæum et to dages-symposium den 12-13 april 1999 på Børsen i København. Der var indbudt en række centrale skikkelser, som har markeret sig i forskning og udvikling af teoretiske og kliniske aspekter vedrørende personlighed og personlighedsforstyrrelser.

Symposiet var overvældende og spændte vidt og var præget af en pluralisme og en fordomsfri atmosfære, hvor mange forskellige tankegange, som indbyrdes kunne synes uforenelige, kom til udtryk.

Et generelt indtryk var, at personligheden atter må etableres som et centralt begreb i psykiatrien både teoretisk og klinisk.

Institut for Personlighedsteori og Psykopatologi har gennem sit ti års virke stået for en række symposier om centrale temaer vedrørende personlighedsteori og har gennem studiegrupper og workshops søgt at implementere tankegange og instrumenter indenfor dette felt i dansk psykiatri.

Professor Gunderson påpegede, at IPTP internationalt har stået model for lignende institutter i en række andre lande.

Jeg har valgt at referere, hvert enkelt foredrag særskilt.

Per Sørensen

The Interface of Personality and Psychopathology

Overlæge Erik Simonsen , formand for IPTP og ISSPD

Overlæge Erik Simonsen, som har været formand for IPTP siden grundlæggelsen, anslog i sit foredrag forskellige temaer for sammenhængen mellem personlighed og psykopatologi.

De fremherskende trends har gennem en årrække været den neo-kraeplinske klassifikation med polytetiske diagnose systemer. Der synes at være et skift i fokus mod mere dynamiske tankegange, som begrunder at arbejde med teoridannelser om personligheden. Det kan hvile på et ønske om at se bag om symptomerne bl.a. for at have muligheden for at kunne opstille specielle behandlingsformer.

I foredraget skitseres fem forskellige modeller for sammenhæng mellem personlighed og psykopatologi. For det første at mental sygdom og personlighedsforstyrrelser er to kategorialt uafhængige enheder, spredte og uden forbindelse. For det andet at mental sygdom er en undergruppe af personlighedsforstyrrelser eller omvendt, som den tredie model, at personlighedsforstyrrelser er en undergruppe af mental sygdom, hvilket er den model som ICD-10 hviler på. Personlighedsforstyrrelser er her indplaceret hori-sontalt i diagnosesystemet. I den fjerde model er mental sygdom og personlighedsforstyrrelse sammenfaldende og kan ikke differentieres, mens den femte model illustrerer sammenhængen som et spektrum. Eksempelvis det skizofrene spektrum fra den skizo-ide over skizotypale personlighedsforstyrrelse til den skizofrene sygdom.

Det understreges, at disse forskellige modeller ikke kun er af teoretisk betydning, men kan benyttes aktivt i den kliniske praksis.

Erik Simonsen bemærker, at sprog og dermed ord, er det eneste instrument til en taksonomisk beskrivelse, og fremhæver betydningen af hvilket vokabularium, vi har opdyrket til beskrivelse af personlighed og dens relation til psykopatologi.

De teoretiske baggrunde for personlighedsbegrebet er mangeartede og indbefatter psykodynamiske, kognitive, interpersonelle, biologiske teorier og teorier om biosocial indlæring og personlighedstræk.

Erik Simonsen fremhæver, at al observation afhænger af teorier. Teorier tilbyder en sikker grund, men risikoen er, at man opfatter teorier som sandheden og ikke som en vejledning. Der behøves teorier, som genererer nye ideer, men som samtidig fastholder de gamle ideer.

Det er nødvendigt med empirisk arbejde, som validerer teoridannelser om personlighedsbegrebet. Erik Simonsen nævner en bred vifte af emner, hvor en sådan empirisk forskning kunne tage sit udgangspunkt, herunder barndommens psykologi, seksuelle overgreb, relationer mellem akse 1 og akse 2 forstyrrelser, behandlingsforløb, psykosocial behandling, farmakoterapi, neurotransmittere, genetik og sociale omkostninger.

Ud fra denne liste fokuseres på comorbiditet og problemstillinger som hvilke forstyrrelser, som afløser hinanden inden for en given tidsramme, eller hvilke typer af forstyrrelser som er tilstede på et givent tidspunkt.

Der præsenteres efterfølgende en inddeling af alle lidelser i DSM systemet inden for et skizofrent cluster, et depressivt cluster og et angst cluster. Dette giver mulighed for at nærme sig hvilke akse 1 forstyrrelser, som svarer til forskellige personlighedsforstyrrelser og åbner mulighed for at finde fælles gentik, sårbarhed og stresspåvirkning.

Den kliniske tilgang til relationen mellem personlighedsforstyrrelser og psykopatologi bestemmes ud fra forskellige antagelser. Erik Simonsen nævner forskellig eksempler: Man kan se personlighedsforstyrrelser som del af et kontinuum med den normale personlighed eller som subkliniske manifestationer af psykisk sygdom. Eller personligheden opfattes som afhængig af psykopatologiske processer og kan dermed forvitre under alvorlig psykisk sygdom. Erik Simonsen påpeger, at personlighedstræk ikke bør opfattes som patogenetiske men patoplastiske

Afslutningsvis påpeges, at adskillelsen mellem personlighed og mental sygdom kun kan ophæves ved fokus på personlighedsassessment. Under de efterfølgende kommentarer anføres problematikken om comorbiditet som en vigtig måde at introducere personligheden i den kliniske og teoretiske tankegang. Problemet er, at personlighedsbegrebet i denne sammenhæng er udynamisk.

Psychosynergy

Professor Theodore Millon , University of Miami

Psykoanalysen er det tyve århundredes dominerende tankegang. Millon opfatter den videnskabelige konflikt mellem psykoanalysen og de biologiske, kognitive og fænomenologiske tankegange som en tese-antitese konflikt og ser muligheden for en syntese, som han skitserer i det følgende.

Han betegner denne syntese som Psychosynergy og sigter dermed til den gensidige forstærkning, som han ser som en mulig ved samtænkning af videnskaber, som beskæftiger sig med sindet og dets ytringer. Millon påpeger under foredraget, at den videnskab, han sigter til, er en klinisk videnskab, hvor kravet er en klinisk instrumentalisering.

Den videnskabelige model beskrives ud fra fem niveauer. Det grundliggende niveau formulerer Millon som universelle videnskabelige principper. Millon mener at kunne uddrage fælles processer for alle videnskabelige felter. Der forefindes en universel ide om evolution og større kompleksitet. Basale temaer om at relatere sig til sig selv og andre. Millon opfatter disse processer som naturlove. Strukturen på dette niveau er vejledende i forhold til forskellige genstandsområder.

Det andet niveau er teorier om de specifikke genstandsområder. Dette niveau indeholder strukturer for forståelses genererende begreber (stucture of explanatoty concept), og drejer sig i dette tilfælde om læren om personligheden. Det tredie niveau indeholder klassifikationer af patologi. Klassifikation stammer fra teorierne, det er den logik, som flyder fra teorien. Kategorier er afledt fra teorien. For at en teori bliver videnskab er det nødvendigt med klinisk instrumentering. Som er udtryk for det fjerde niveau. Der skal forefindes bestemte redskaber, som er empirisk begrundet, og som muliggør kvantitisering af data. Disse objektive data er grundlag for en validering og vurdering af en teoris brugbarhed. Det femte niveau indeholder intervention og behandling. Det er nødvendigt, at vi i realiteten gør noget for patienten

Millon sammenfatter på følgende måde. Et godt assessment kræver en god teori, som kræver brug af grundliggende naturlige principper.

I det nittende århundrede havde man inden for den medicinske videnskab fokus på symptomatologi. Det var en idemæssig revolution, da man påviste mikroorganismer som årsager bag denne symptomatologi. Millon fremhæver, at denne opdagelse fremkom, mens Freud var medicinstuderende, og han mener, det påvirkede hans senere teoridannelse. Som mikroorganismer var årsagen til symptomer ved infektionssygdomme, var skjulte mekanismer i det ubevidste årsag til adfærd, forestillinger og følelser.

Millon hævder, at vi nu ser en ny revolution i medicinsk tænkemåde, som er baseret på den teoretiske udvikling inden for immunologien. Det drejer sig ikke primært om symptomer, men sårbarhed. På tilsvarende måde studerer vi personlighedsstilen for at forstå personen, og hvorledes vedkommende håndterer verden. Visse former for sårbarhed bliver i psykiatrisk terminologi kaldt forstyrrelser eller psykisk sygdom.

Som led i at videregive en forståelse af sit teoretiske system, springer Millon fra de forskellige niveauer til en beskrivelse af naturens fylogenetiske love, der er en del af det fundamentale niveau om universelle principper.

I den evolutionære udvikling skitserer Millon fire forskellige komponenter for overlevelse. Eksistens som består af to modsat rettede poler nemlig lyst og smerte. Individet søger at forlænge sin eksistens og undgå destruktion. Anden komponent er adaption, som består af det aktive og det passive. Gennem evolutionen vil du enten forme omgivelserne eller tilpasse dig. Planter er prototype for det passive, mens dyr er prototype for det aktive. Tredie komponent er replikation. Alle levende organismer har et begrænset livsforløb. Hvad der er karakteristisk må gives videre. Der er to forskellige temaer for replikation, nemlig fokus på selvet og fokus på den anden. Millon opfatter det første tema som mandligt med mange efterkommere og det andet tema som kvindeligt med få efterkommere.

Millon nævner ikke den fjerde komponent abstraktion med polerne tænkning og følelse. Men blev gjort opmærksom på det under de efterfølgende kommentarer.

I henhold til disse forudsætninger er det muligt at beskrive personlighedsforstyrrelserne efter komponenter som lyst-smerte, interpersonel ubalance, intrapsykiske konflikter og strukturelle deficit. På denne baggrund kan man analysere forskellige personlighedstyper og intervenere med specifikke terapiformer mod forskellige personlighedsdomæner.

Angrebspunkter kan være den kognitive stil, interpersonel opførsel, ekspressiv adfærd, selvbillede, regulationsmekanismer, morfologisk organisation, stemningsleje og tem-perament.

Millon konkretiserer sine overvejelser ved den evasive og depressive prototype. Disse personlighedstyper kan forstås ud fra både et adfærdsmæssigt, fænomenologisk, intrapsykisk og biofysisk niveau. Derudover beskriver Millon dem ud fra de tre polariteter lyst-smerte, aktiv-passiv, selvet-andre. Den evasive type fokuserer på smerte og forsøger aktivt at trække sig tilbage, mens den depressive type ligeledes er fokuseret på smerte, men giver passivt op. Begge er i balance omkring selvet og andre.

Forståelsen af hver enkelt kliniske problem kræver en samtænkning, en synergistisk forståelse. Det drejer sig eksempelvis ikke kun om et stofmisbrug, men om en masochistisk eller evasiv problematik.

Millon påpeger, at kvantitiserede metoder er nødvendige for at gøre en teori håndgribelig og valid.

Han gennemgår kort egne instrumenter. Blandt andet MDMI, som synes at være et interessant nyt instrument, som fokuserer på psykologiske og psykiatriske aspekter hos patienter med somatisk lidelse. Han nævner MACI og MCMI, som er hans velkendte spørgeskema, der måler "patientens psykiske makeup".

Millon skitserer sin forståelse af fremskridt inden for de terapeutiske interventioner. Terapiforløb er blevet kortere, man integrerer forskellige retninger, og der synes både at være en teoretisk syntese og en praktisk elektisme. Der er forskellige grupperinger, men også fælles faktorer. Han fremhæver de personcentrerede interventioner, som bl.a. Linehan står for. Den intervention, som er nødvendig over for den enkelte patient, er en sammenfatning af mange elementer.

Millon beskriver kort sin egen synergistiske terapiform. Primært skal de strategiske mål identificeres. Det drejer sig om at genoprette en balance af de polariteter, som Millon tidligere har redegjort for (fx lyst-smerte, aktiv-passiv) og udfordre patientens tendens til at fastholde og genskabe sin patologi. Som et eksempel vil man ved den antisociale personlighedsforstyrrelse rekonstruere polariteterne ved at vende opmærksomheden mod andres behov og reducere den impulsive acting out. For at bryde patientens mønster fokuseres på patientens provokerende adfærd, og det forsøges at få patienten til at betragte medfølelse og samarbejde som positivt og mindske hans for-ventning om angreb.

Millon skitserer muligheder for at potensere terapiformer på forskellig vis. En mulig kombination er en bestemt terapiform i en given periode som en katalytisk sekvens for at bryde et bestemt mønster og forberede andre interventionsformer.

Han mener, at den gode terapeut benytter disse teknikker uden at gøre sig teoretiske overvejelser.

Millon anbefaler fra eksempler fra sin egen terapeutiske praksis, hvorledes man kan evaluerer terapeutisk fremgang og teknik, mindske modstand og risici og hindre tilbagefald.

Millon afslutter sit foredrag med at illustrere, hvorledes forskellige akse 1 lidelser i DSM systemet kommer til udtryk eller individualiseres ved akse 2 forstyrrelser.

Han har tidligere beskrevet denne sammenhæng som et kontinuum, hvor der på den ene side er et klart adskilt klinisk syndrom, som for eksempel en fobi og på den anden side et symptom, som er integreret i personligheden og udtrykkes som del af en personlighedsforstyrrelse.

Millon giver eksempler på, hvorledes et behandlingsprogram, som indeholder både kognitive, interpersonelle, farmakologiske og adfærdsmæssige elementer, kan etableres, hvor der er taget hensyn til oplysninger, som stammer fra begge akser.

Diskussionen drejer sig bl.a. om, hvorledes disse forskellige trends kan kombineres i de institutioner, som eksisterer i dag. Det er Millons klare opfattelse, at der må etableres en separat skole for mental health science, og beskriver hvorledes der var mulighed for dette i USA. Men chancen blev forbigået. En sådan institution må nødvendigvis have kontakt med patienter, som ikke behandlingsmæssigt er del af hospitalssystemet.

Personality Disorder - What Have We Learned from Reseach

Professor Peter Tyrer , Imperial College School og Medicine, London

Peter Tyrer har opbygget sit foredrag omkring fem centrale udsagn vedrørende personlighedsforstyrrelser.

Personlighedsforstyrrelser adskiller sig substantielt fra mentale forstyrrelser. En vigtig forskel mellem de to grupper af tilstande er, at mentale forstyrrelser er temporære og reaktive, mens personlighedsforstyrrelser er permanente og generative. Mentale forstyrrelser er symptomer domineret med en kort diagnostisk observationsperiode, mens personlighedsforstyrrelser er adfærds- og relationsdomineret.

Det er problematisk at måle personlighedsforstyrrelser. Tyrer anfører, at de ændrede diagnostiske procedurer gennem de sidste tyve år med polytetiske kriterier vanskeliggør diagnosticeringen af personlighedsforstyrrelser. Han eksemplificerer dette med den skizoide personlighedsforstyrrelse, som består af en række negative udsagn. Det er et fundamental problem ved diagnosticeringen af personlighedsforstyrrede, at en række individer vil opfylde kriterierne uden at være personlighedsforstyrrede. Tyrer klargør dog ikke dette klinisk common sense begreb for personlighedsforstyrrede. Men Tyrer nævner, at den gruppe, som han arbejder med både klinisk og forskningsmæssigt, ofte er hjemløse, i forskellige former for blandingsmisbrug og er præget af en til tider voldelig adfærd, som kræver retspsykiatriske foranstaltninger og tvinger psykiateren i en defensiv position over for offentlighedens reaktioner.

Der er udviklet instrumenter, som giver en høj interrater reliabilitet af personlighedsforstyrrede, men Tyrer fremlægger en interessant undersøgelse, som viser at interrater reliabiliteten er utilfredsstillende lav, hvis de enkelte ratere benytter forskellige instrumenter.

Tyrer foreslår at klassificere efter sværhedsgraden af personlighedsforstyrrelse med et spektrum fra personlighedsvanskeligheder over simple personlighedsforstyrrelser til patienter med diffus personlighedsforstyrrelse, som opfylder kriterier inden for forskellige clusters. Han ser denne mulige ændring af den diagnostiske procedure som "at gøre det kategorielle dimensionalt". Betragtningen valideres ved reference til egen undersøgelse, hvor der ikke er forskel i outcome af forstyrrelser inden for de enkelte clusters. Mens diffus personlighedsforstyrrelse, som samtidig opfylder flere kriterier inden for forskellige clusters, har et dårligere outcome.

De fleste klinikere foretrækker kategorial diagnostik, som simplificerer den multiaksiale klassifikation og forhindrer en falsk nøjagtighed. Tyrer foretrækker selv den kate-gorielle klassifikation. Han foreslår fire hovedgrupper, som ud over de tre clusters i akse 2 i DSM- systemets, består af en anankastisk gruppe udskilt fra cluster to. Tyrer opfatter ICD-10 systemet som en bleg imitation af DSM-IIIR og fastslår, at DSM er den drivende kraft inden for diagnostiske systemer.

Comorbiditet giver andet behandlingsrespons end mental forstyrrelse alene. Tyrer refererer til en række undersøgelser, som illustrerer dette. Bl.a. til en interessant undersøgelse som finder at abstinenssymptomer ved benzodiazepinforbrug er afhængig af personlighedstræk. Desuden det mere bredt påviste udsagn, at personlighedsforstyrrede med depression responderer dårligere på antidepressiva.

Derudover fokuserer Peter Tyrer på retspsykiatri og voldelige episoder med psykiatriske patienter. Sådanne hændelser er overrepræsenterede hos personlighedsforstyrrede, og denne gruppe patienter responderer med nedsat voldelighed under hospitalisering i kritiske faser.

Tyrer refererer til en undersøgelse omkring life events og personlighedsforstyrrede, som vakte stor interesse, og som blev taget op under diskussionen og af de følgende foredragsholdere. Der viser sig en højere incidens af life events hos personlighedsforstyrrede, som med Tyrers udsagn samler life events omkring sig. De generes af forstyrrelsen. Personlighedsforstyrrede er ikke altid behagelige mennesker, og de har ofte vanskeligheder med at etablere et socialt netværk omkring sig. Under diskussionen berøres kortvarigt skelnen mellem afhængige og uafhængige life evnets.

De to sidste udsagn, at personlighedsforstyrrelser ikke er stabile gennem tid og at de er potentielt behandlelige, synes afhængige af hinanden og bliver godtgjort ved fælles referencer. Der en række undersøgelser, som dokumenterer at borderline patienter responderer bedst på langvarige forløb. Men mere overordnet synes cluster B patienter, at bedres gennem tiden, mens cluster A patienter forværres.

Treatment of Personality Disorders

Professor Glen O. Gabbard , The Menninger Clinic

Gabbard skitserer i sit indlæg en model for psykodynamisk tænkning og praksis hos personlighedsforstyrrede bl.a. i relation til psykofarmakologisk behandling.

Han tager udgangspunkt i Cloningers personlighedsteori og inddelingen i temperament og karakter. Han anerkender temperament i denne forståelse som primært biologisk determineret og ser Cloningers forståelse af karakterstrukturer som egofunktioner i psykodynamisk tankegang.

Karakterstruktur er en speciel konstellation af interne objektrelationer. Gabbard bruger gentagne gange billedet af en dans, som patienten tvinger terapeuten til at deltage i som udtryk for den måde, patienten påfører sine omgivelser en bestemt måde at reagere og opleve på.

Modoverføring er en værdifuld reaktion, som udtrykker indre objektrelationer.

Gabbard mener, at Peter Tyrers undersøgelse af ophobede life event hos personlighedsforstyrrede, kan være udtryk for det sammen fænomen, som ses ved modoverføring.

Gabbard giver på elegant og meget illustrativ vis gennem en klinisk vignet indtryk af, hvordan overføring-modoverføring i løbet af få minutter kan give et privilegeret indblik i den type kontakt, som giver disse patienter problemer i hverdagens relationer.

Der er altid en risiko for, at modoverføringen kommer fuldstændig ud af kontrol. Hos patienten er der i overføringsfeltet et ønske om at genskabe fortiden, og et ønske om at ændre fortiden gennem et ny relation. Ud fra dette kan en sadistisk og udnyttende relation skabe sikkerhed og bekræftelse. Hos patienten med internaliseret overskridende relationer, vil et fantaseret objekt være til stede som et virkeligt fortidigt objekt. Det udtrykker, hvad vi kan blive udsat for. For den terapiresistente patient med en borderline personlighedsforstyrrelse kan oplevelsen af et sammenhængende selv være afhængig af at finde et ondt objekt. Transformationen af terapeuten til et ondt objekt kan derfor være nødvendigt for et sammenhængende selv, men denne transformation vil ødelægge den terapeutiske mulighed for at hjælpe. For at transformere terapeuten er patienten tvunget til at blive provokerende. Det er bl.a. dette Gabbard opfatter som dansen. Det er vigtigt, at terapeuten ikke tvinger den onde objekt tilbage i patienten.

Patienten er vores bedste supervisor. Det er nødvendigt, at du container det onde objekt. Du må forstå og validere patientens vrede, som er udtryk for barndommens traumer. Den nonreflektive tilstand skal transformeres til en tilstand af mentalisering. Opfattelsen af terapeuten er alene en repræsentation, og ikke en måde terapeuten virkelig er.

Patienten med en borderline personlighedsforstyrrelse mangler evnen til at mentalisere. I 3-4 års alderen opfattes objektet ikke direkte, men som en repræsentation i stedet for en refleksion. I den britiske skole udtrykkes dette som en psykotisk overføring.

Mentalisering er evnen til at sanse og forstå sig selv og andre, som betinget af ens mentale tilstand. Patienten skal internalisere terapeutens refleksive funktion. Terapeutens refleksive funktion tillader patienten at se sig selv i terapeutens bevidsthed. Man kan hjælpe patienten med at tillade modoverførings fantasier.

Gabbard refererer til to undersøgelser af en psykodynamisk behandling af indlagte patienter med en borderline personlighedsforstyrrelse. Gennemgangen afvikles i en vis polemik til Linehan og hendes behandlings model.

I den ene undersøgelse, som er australsk, modtager 30 patienter under delvis hospitalisering behandling af psykoterapeutisk tilsnit. Resultatet er, at kun 30 procent møder borderline diagnosen efter et år. Det er et meget bemærkelsesværdigt resultat, specielt at den korte behandlingstid kan skabe så signifikante ændringer. Det diskuteres under symposiet, hvilken behandlingsform, man har benyttet. Ifølge professor Gunderson, som supplerer, har man fokuseret på en bekræftende terapeutisk tilgang i henhold til Kohuts praksis.

Gabbard springer herefter til aspekter af medicinering af patienter med en borderline personlighedsforstyrrelse. Gabbard opstiller et skema for medicinering, hvor angrebspunktet er forskellige psykiske domæner som stemningsleje, suicidalitet, impulsivitet og psykoser.

Det drejer sig om psykofarmaka som MAP-hæmmere, SSRI, TCI, Tegretol og benzodiazepiner. SSRI synes at virke bredt på alle domæner, mens Tegretol anbefales til suicidalitet og impulsivitet. Benzodiazepiner kan ikke anbefales til de enkelte domæner som langtidsbehandling

Det synes at være muligt at opstille en algoritme for psykofarmakologisk behandling af borderline patienter enten ud fra kognitive og perceptuelle symptomer, affektive symptomer eller impulsive og adfærdsmæssige symptomer.

Ved efterfølgende kommentarer var fokus på medicinering og psykoterapi. Der er opgørelser, som tyder på, at 50 procent af borderline patienterne misbruger medicin og langt hovedparten er i polyfarmaci. Ud fra en psykodynamisk tankegang ser Gabbard det som en splitting af behandlingen, hvor patienterne idealiserer medicin. Ved en administrativ adskillelse af de to funktioner risikerer man blot at bekræfte denne adskillelse, og det vil som regel ikke være løsningen. Gabbard gentager, at en medicineringen kan føre til ændring af temperament og herefter en ændring af de indre objektrelationer. Samtidig kan medicinen tjene en funktion som overgangsobjekt. Peter Tyrer anfører, at adskillelsen mellem karakter og temperament er arbitrær, og det er spørgsmålet om denne antagelse holder.

Research and Personality Disorders in the Nordic Countries

Professor Per Vaglum , University of Oslo

Per Vaglum fremlagde en imponerende gennemgang med korte og klare beskrivelser af publicerede arbejder fra de nordiske lande om personlighedsforstyrrelser. Gennemgangen var struktureret omkring en række forskellige temaer.

For det første metodologiske undersøgelser om borderline begrebet og instrumenter til assessment.

Det andet tema var afklaring af borderline begrebet, hvor Vaglum havde referencer til en række skandinaviske undersøgelser herunder danske undersøgelser af Randløv og Parnas (1988) og Simonsen (1988) om brugen af borderline diagnosen og Ekselius (1993 og 1996) om forståelsen af borderline forstyrrelsen som et kontinuum. Desuden henvises til nordiske studier, som gentager undersøgelser af personlighedsforstyrrelser fra DSM systemet på en nordisk population og Dahl (1993), som skitserer en kerne i borderline syndromet. Vaglum ser på denne baggrund konceptet og kriterierne for personlighedsforstyrrelser som anvendeligt i Skandinavien.

Det efterfølgende tema var genetiske studier og follow-up. Her refereres bl.a. til den række af undersøgelser fra Danmark af cluster A forstyrrelser, som har påvist en genetisk fællesskab mellem de skizotypale forstyrrelser og skizofrenier og Årkrog (1993), som har efterundersøgt borderline børn tyve år senere.

Et tredie tema med mange undersøgelser var comorbiditet og personlighedsforstyrrelser. Her fremlagde Vaglum studier af out-patients Alnæs (1988), Bodlund (1993), førstegangsindlagte, Mors (1994) og psykotiske indlagte og out-patients Ekselius (1994). Desuden comorbiditet med depression og angst, Alnæs (1989) og panikangst Rosenberg (1986). Vaglum fremlagde desuden undersøgelser om somatoforme smertetilstande, OCD og SAD. Vaglum fremlagde en række undersøgelser om misbrug og personlighedsforstyrrelser bl.a. Simonsen (1992) og Vaglum selv (1985, 1987).

Et fjerde tema var forløb og udfald, hvor selvmord blandt BPD blev undersøgt som et case control studie Kjeldsberg (1991) og et longitudinalt mønster for selvmord Mehlum (1994). Desuden gennemgik Vaglum mere generelle former for outcome, som førstegangs indlagte og forudsigelser om genindlæggelse Antikainen (1996) og hvorledes coping stil kunne forudsige forandringer af MCMI-II niveau Wilberg (1988). Personlighedsforstyrrelser kan påvirke forløbet af en akse I forstyrrelse, hvilket er undersøgt for unipolære patienter, som modtager psykoterapi Hoffert (1994) og behandling af alkoholikere, hvor antisocial personlighedsforstyrrelse giver dårligere behandlingsresultat. Ravndal (1998) har undersøgt 2000 stofmisbrugere, hvor narcissistisk og antisocial personlighedsforstyrrelse kan forudsige død. Et nordisk sammenlignende studie fastslår dog, at antisociale misbrugere kan involveres i terapi Malt (1998).

Vaglum fremlægger en enkelt undersøgelse af somatisk sygdom og personlighedsforstyrrelser Tjemsland (1998) og understreger, at et område, som kræver udvikling, er coping med somatisk sygdom.

Vaglums sidste tema er behandling af personlighedsforstyrrede. Der foreligger ingen randomiserede, kontrollerede studier af en psykosocial behandling, kun naturalistiske studier. Der er en række undersøgelser af psykoterapi, hvor personlighedsforstyrrelser kan forudsige udfald, og er specielt relateret til drop-out, Ravndal (1991,1998) og Høglend (1993). Der er kun en enkelt undersøgelse af medicinering af personlighedsforstyrrede, Ekselius (1998).

Vaglum konkluderer, at der er et betydningsfuldt skandinavisk bidrag til forskning af personlighedsforstyrrede. Der foreligger klinisk og metodologisk forskning, som er brugbart både indenfor og uden for området.

Der er kun få centre, og der er behov for yderligere forskning inden for alle områder herunder ætiologiske og metodologiske. Der er behov for multicenterundersøgelser, og der er behov for randomiserede og kontrollerede undersøgelser af forskellige former for behandling af personlighedsforstyrrede.

Personality Structure as a Clinical Predictor

Professor Thorkil Sørensen , Odense Universitet

Thorkil Sørensen indleder med at understrege, at hans præsentation er teoretisk og filosofisk. Han opfatter det psykiatriske paradigme som en kamp mellem det biologiske og det psykiske. Han finder ikke denne kamp nødvendig, men ser den som et resultat, Decartes skelnen mellem sjæl og legeme.

Den mekaniske-positivistiske tankegang er baseret på et paradigme om den døde krop, der er opbygget og skal forstås som en mekanisk struktur med fysiologiske processer, og som findes i såvel den psykopatologiske tænkemåde, som i moderne kognitive begreber.

Freud startede i en mekanisk-positivistisk tradition, men langsomt skiftede den psykodynamiske teori til et nyt paradigme med feltet overføring-modoverføring. Denne teoridannelse skal ses som interaktionel og er baseret på begreber om selvet og interaktionen med omgivelserne.

Klassisk psykopatologisk (medicinsk) tankegang var positivistisk i sit grundlag og arbejdede med indforståede ideer om kun én realitet, fikserede naturlove, hændelser uafhængige af tid, sted og kontekst. Iagttagelserne var neutrale og objektive og blev opnået ved deduktion, forudsigelser og kontrol. Teorier blev generaliseret fra enkelte sager.

Den neo-positivistiske tankegang er en videreudvikling, hvor forudsigelse og kontrol fortsat er vigtig, men at realiteten forstås som kompliceret og vanskelig at forklare. Objektivitet bliver opnået ved sandsynligheder og loven om falsifikation.

Freuds ideer var primært forenelige med den medicinske tankeverden, men Freud var derudover meget inspireret af arkæologisk tænkning. Freuds strukturelle koncept med ego, superego, forsvar og drifter, gav mulighed for af forudsige bestemte mønstre. En teori om personlighed formet af forsvar kan forudsige adfærd. Så begreber som forklaringer, forudsigelser og interventioner kan anvendes i Freuds koncept og er forenelig med en traditionel medicinsk tænkning.

Det vanskelige element i Freuds koncept ud fra denne synsvinkel, er modoverføringen som en betydningsfuld faktor. I objektrelationsteorierne var dette begreb centralt placeret. Denne teoriretning er knyttet til et konstruktivistisk paradigme, som har været fremherskende i europæisk tankegang, hvor interaktion og sproget er i fokus. Fænomenologien og folk som Hiedegger og Husak var en del af denne tankegang.

Konstruktivismen er karakteriseret ved ideen om adskillige sandheder, at realiteten kan ændres, viden er afhængig og erhverves ved interaktion. Thorkil Sørensen ser det som den hermeneutiske, dialektiske og fænomenologiske metode.

Tænkningen er den vigtigste faktor i moderne konstruktivistisk terapi. Tænkningen er metafor for foreningen af det kognitive og den emotionelle. Tænkningen involverer sproget. Mellem den logiske positivisme og konstruktivismen findes sproget. Sproget som former konstruktioner og fantasier.

Det er en eksistentialistisk problemstilling at erkende det nødvendige både biologisk og psykologisk. Der er et felt af nødvendighed og et felt af eksistentielle valg. Det nødvendige er lettere at forudsige og kontrollere. Det nødvendige er en psykotisk depressiv med selvmordstanker, som under alle omstændigheder, muligvis ved tvang, skal indlægges for at modtage den nødvendige behandling.

I det eksistentielle felt findes sproget som et middel til at udtrykke sig. Alle har underlige tanker også af sadistisk og pervers karakter. Den pædofile reagerer kompulsivt og kan ikke sublimere sin seksualitet. Han har intet eksistentielt valg. Han engagerer sig i en impulsiv acting-out af sine drifter. I modsætning hertil vil individet med en sund seksualitet have muligheden for frihed i fantasierne og handlingen. Den pædofile har en kompulsiv eksternalisering af det seksuelle uden frihed eller kreativitet. Han har ingen kapacitet til sublimering.

I en psykodynamisk forståelse er denne acting-out udtryk for en projektiv identifikation i form af eksternalisering af forbudte fantasier. Projektionen af disse regressive fantasier er et overgangsobjekt, hvor der foreligger en splitting af aggression og libido.

Der er forskellige udviklingsforløb fra denne smertefulde og emotionelt komplekse tilstand.

Lyst og aggression fører til angst og skyld og en depressiv tænkemåde. Den depressive tilstand giver mulighed for udvikling af en kreativ tænkning, men også mulighed for eksodus fra tænkningen. Ved en introjektiv tilstand udvikles cluster C forstyrrelser med depression og acting in. Mens der ved en projektiv tilstand udvikles cluster A forstyrrelser med paranoia og acting out. Mellem disse to udviklingsmåder svinger cluster B forstyrrelserne.

Den introjektive reaktionsmåde fører til forskellige typer af depressioner. Enten en ekstrem sårbarhed, som en krop uden hud, hvor der er stor risiko for selvmord, eller depressiv anæstesi med masochistiske træk.

Den projektive reaktionsmåde er relateret til kroppen og den konkrete tankegang. Fantasien kan enten føre til en acting-out og gennembrud til den paranoide tilstand, eller til etablering af et overgangsobjekt og en psykotisk fusion.

I behandlingen drejer det sig om at integrere et højere psykisk funktionsniveau med mindre kompulsivitet, større eksistentialisme, større kreativitet og mindre forudsigelighed.

Den medicinske og kognitive tankegang er udtryk for den positivistiske ide, mens psykoanalysen er en del af konstruktivismen og fænomenologien. Den moderne psykoanalytiske behandling er baseret på interaktion og et forsøg på at etablere et symbolsk sprog, som derfor kan opfattes som en tredie vej mellem den mystiske dualisme og den psykologiske tankegang. Thorkil Sørensen præsenterer overgangsobjektet som det symbol, der kan spænde over den positivistiske og fænomenologiske tankegang.

Reaktionen fra salen var primært kommentarer til Thorkil Sørensens brug af overgangsobjektet. Thorkil Sørensen opfatter overgangsobjektet som en metafor for vores sanser i aktion. En bro mellem sindet og kroppen eller mellem kognitionen og følelser.

Der blev rejst det spørgsmål, om Winnicotts brug af overgangsobjektet, som en måde selvet forholder sig til omgivelserne, kan udvides til den forståelse, som præsenteres i foredraget. Thorkil Sørensen svarer ved at præsentere flere aspekter af sin forståelse af begrebet. Overgangsobjektet er Teddybjørnen. Overgangen fra fantasien. Der refereres til en sygehistorie, hvor der i en svær krisetilstand kan være en oplevelse af en anden, som er til stede. Den psykotiske evner ikke overgangen mellem fantasi og krop, her kan der være tale om at partneren opfattes som teddybjørnen eller overgangsobjektet.

Assessment of Personality Structure - Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP)

Professor Robert Weinryb , Karolinska Institutet

Robert Weinryb erklærer sig som del af psykodynamiske tradition, som tillader en kompleks beskrivelse af det individuelle liv. Standardiserede instrumenter nedbryder realiteten til dele, som i en vis forstand er arbitrær. Weinryb tror ikke på en specifik funktion af disse dele, det er mentale konstruktioner. De kan være fjernt fra klinisk observerbare fænomener. I den klassiske drift teori og ego psykologi havde henholdsvis Anna Freud og Ballack udviklet assessment instrumenter. Men Weinryb ønskede et instrument, som indeholdt kliniske begreber som overføring, modstand og objektrelationer.

KAPP er et instrument til psykodynamiske assesment. Instrumentet er opbygget af i alt 18 subskalaer, hvoraf de første 17 items er scoring af karaktertræk og det 18’ende af personlighedsorganisationen.

Weinryb gennemgår instrumentet og påpeger de mange items om kropsopfattelse og seksualitet. Han finder, det er vigtige aspekter, som må inddrages i et assessment interview.

Interviewet er baseret på Kernbergs strukturelle interview. Weinryb anbefaler at bruge mindst to timer på interviewet og benytte sig af klarifikation og konfrontation og forholde sig til, at alt kan være vigtigt. Assessment baseres på fortolkninger af den verbale og nonverbale kommunikation, interaktion under interviewet og modoverføring. Man rater det generelle funktionsniveau og hver subskala uafhængigt. Wienryb nævner muligheder for at validere KAPP og referer til en undersøgelse af instrumentets stabilitet.

Problemet med ældre studier af psykoterapi er de manglende kontrolgrupper og den mangelfulde definition af randomiseringsprocedure, behandling, patientgrupper og outcome. Weinryb refererer til tre svenske undersøgelser, hvori KAPP rating indgår. Studierne og gennemgang er udtryk for en tiltagende opmærksomhed på ovennævnte fejlkilder.

Weinryb beskriver et naturalistisk studie med follow-up seks måneder efter behandling. Den eneste definition af behandling var, at den udgik fra den samme afdeling. Gruppen fik foretaget en KAPP-profil efter behandling. Den anden undersøgelse er et deskriptivt og prospektivt studie, hvor patienter efter selvhenvendelse til et sundhedscenter ved personlighedsforstyrrelse randomiseres enten til vanlig behandling eller til Luborsky supportativ og ekspressiv terapi. Terapien var manualiseret og blev videooptaget. Alle patienter fik foretaget en KAPP-profil og blev inddelt i de tre clusters efter DSM. Yderligere oplysninger om behandlingsresultatet blev ikke fremlagt.

Til slut nævner Weinryb et pågående studie af kvinder med en borderline personlighedsforstyrrelse fra Stockholms-området med mindst to selvmordsforsøg bag sig. Patienterne skulle ikke have anden betydende psykopatologi. Patienterne randomiseres til behandling i enten Kernbergs transference focusterapi eller Linnehans dialectical behavoir therapy.

Den efterfølgende diskussion drejer sig bl.a. om kvaliteten af terapeuter ved studier af psykoterapi. Kravet må være, at terapeuten ikke gør forkerte ting, spørgsmålet er så om de gør det rigtige. Desuden nævnes vanskeligheden med stratificeringen ved studier af patienter med personlighedsforstyrrelser. Visse former for adfærd som alkohol- og medicinmisbrug kan føre til eksklusion fra studiet, hvilket gør det problematisk at generalisere ud fra et selekteret materiale.

Psychoterapy of Borderline Personality Disorder

Professor John Gunderson , Havard Medical School

Konceptet borderline personality disorder (BPD) er opstået i den psykoanalytiske tradition. Gennem de sidste ti til femten år er der kommet en influx af farmakologisk interesse og siden slutningen af 80’erne andre behandlingsmodaliteter som adfærdsmæssig, interpersonel og psykoeducativ terapi. Gunderson nævner her Linehan. Der er derfor et spektrum af behandlingsmuligheder tilgængelig. Gunderson hævder at BPD bruger enorme ressourcer, hans påstand er, at disse tilstande koster sundhedssystemet fem gange så meget som depressioner.

Gunderson starter med en mere overordnet diskussion af cost-benefit ved behandling af borderline patienter.

I USA er der mange former for behandling. Problemet er, når behandlingen ikke virker.

Gunderson skitserer en række terapiformer. Containment ved hospitalisering og medicin, struktur som udtrykkes ved rehabilitering og kognitive tilgange, involvering ved selvhjælps- og støttegrupper og at styrke en personlig udvikling ved dynamisk psykoterapi, gruppeterapi eller ansvarliggørelse.

Gunderson mener, at det store problem ved disse mange behandlingstilgange, er den høje drop-out rate, som ses hos BPD, når ukontrolleret patientmateriale indgår. Ved selektion er der en langt lavere drop-out rate, og det synes optimalt at starte med hospitalisering. Gunderson skitserer et forløb fra hospitalisering over delvis hospitalisering, half-way house til outpatient status. Det kan i stedet udtrykkes som containment-struktur-støtte-involvering og validering.

Det er vigtigt at fokusere på invitationen til terapi, at klargøre strukturen. Gunderson skitserer tre forskellige positioner for psykoterapi. At sidde lige over for hinanden, at sidde skråt over for hinanden, at patienten ligger på en briks i en psykoanalyse. Det er Gundersons opfattelse, at borderline patienter ikke skal på briksen.

Det er vigtigt at have betalingsarrangementet klargjort ved den initiale kontakt. Borderline patienterne vil hurtigt opdage, hvis dette ikke er tilfældet, og du vil dermed få store problemer. Gunderson mener i en slags opposition til Kernberg, at forhåndsbetingelser ikke i betydende grad hører hjemme i terapi. Gunderson vil tage problemet op, efter det er sket. Som en slags negativ acting-out, hvor en handling kan ophøre, hvis den konverteres til ord.

Gunderson skitserer herefter forhold, som er nødvendige ved psykoterapi. Patienten søger forandring og ser et problem hos sig selv. Terapeuten er trænet i færdigheder som faciliterer forandring, og dermed adskiller den terapeutiske relation sig fra case-management og rådgivning. Patienten og terapeuten er enige om, at forandring er ønskelig. Terapeuten drager omsorg for patientens velfærd. Terapeuten kan ikke forsikre en sikkerhed, men patienten skal påtage sig en ansvarlighed.

Borderline patienter ønsker ikke at tale om deres problemer. De vil have kloge mennesker, som påtager sig at drage omsorg for dem. Det må tages op i overføringen. De er nødt til at tale om dem selv, ellers er det spild af tid. Gunderson giver eksempler på kontakter uden for terapien som telefonopkald. Disse relationer må vendes til terapien, som noget man må forsøge at forstå. Man er nødt til at forsøge at vende disse dele af en psykopatologi for at forstå det.

Det er ikke nok at kunne lide at arbejde med borderline patienter som terapeut. Når man lytter til Kernberg og Linnehan er de tydeligvis i besiddelse af særlige egenskaber. Gunderson spørger retorisk om karisma kan helbrede? Det er ikke let at blive kompetent i nogle af disse behandlingsformer. Og Gunderson synes det er bemærkelsesværdigt, at deres elever er dårlige terapeuter. Terapeuter som behandler borderline patienter skal være agtpågivende, udfordrende og ansvarlige.

Ved kontrolleret langtids outcome studie af borderline patienter, kan man ikke forvente væsentlig forandring inden for to år. Målet med behandlingen må afhængige af fremmødefrekvensen. Hvis der ønskes en dybtliggende forandring, kræves minimum to kontakter ugentlig for at en fortløbende proces med tematisk kontinuitet kan udvikles. Ved mindre fremmøde får man i bedste fald en betroet allieret.

Det store flertal af borderline patienter kræver mindst 4-5 års behandling før en dybtliggende ændring finder sted. Gunderson er som Gabbard forundret over den australske undersøgelse fra New South Wales af Stevenson. Man synes at have brugt en anden behandlingsform, baseret på selvpsykologien og med intensiv supervision. Behandlingsforløbet var kun et år og overgår dermed Linnehans program.

Den teoretiske uoverensstemmelse mellem Kernberg og Kohut med Adler som sin væbner, kalder Gunderson for The Debate. Kernberg stod for en linie med konfrontation, afgrænsning, fortolkninger og aggressionen forstået som medfødte egenskaber. Mens Kohut stod for at bekræfte, gøre sig selv tilgængelig, at være empatisk og en forståelse af aggression som en reaktion.

En stor del af Kernbergs patienter var hospitaliserede. Dette selekterede materiale, som efter terapisessionen fortsat var under containment som indlagte, kan havde farvet hans teoretisk forståelse.

Kernberg har ikke ændret sin holdning, trods den langvarige diskussion. Det gælder om at være opmærksom, årvågen og stole på fortolkninger. Kernberg er teoretisk devaluerende overfor støttende terapi. Fra salen udtrykkes, at det kan være vanskeligt at afgøre, hvad der er støttende, men en mulighed er, at opfatte som støttende, hvad patienten finder støttende. Den norske psykoanalytiker Killingmoe nævnes og hans ide med at kombinere begge tilgange på baggrund af det aktuelle materiale. Men der synes fra Gundersons side ikke at være anerkendelse af dette bidrag.

Gunderson skitserer en ramme for forventelig forandring og intervention ved forskellige psykiske domæner. Ved dysfori og subjektiv tilstand benyttes interesseret opmærksomhed, realitetstestning, problemløsning og genkendelse af mønstre. Man vil kunne se forandring i løbet af uger. Ved adfærd kræves klarifikation af maladaptive mønstre, forandringer vil kræve måneder. Ved interpersonel stil kræves konfrontation og mønstergenkendelse, forandringer kræver 6-18 måneder at slå igennem. Ved intrapsykisk stil bruges fortolkning af forsvar og overføringsanalyse, som kræver mindst to års terapi. De første måneder udvikles en arbejdsalliance. I det første år af terapien fokuseres på patientens affekt. De erfarer, at de behøver andre mennesker, at de har behov for at vide noget om sig selv. Gunderson fortæller dem, hvad der sker med dem. Det mindsker deres tendens til selvdestruktion. Det drejer sig om genkendelse af affekt, som åbner op for refleksivitet og introducerer en erkendelse (mind).

Det er variabelt, hvor lang tid det kræver. Men Gunderson konkluderer, at psykoterapi kan ændre en personlighedsstruktur. Alliancen fordrer erkendelse om dig selv gennem opbygning af færdigheder, ikke fortolkninger. Det drejer sig om at kunne genkende en følelse.

I samspil med salen konkluderes det, at der er brug for et specialistcenter i Europa, hvor borderline patienter kan få en god behandling.

Terapeuter, som ønsker at arbejde med borderline patienter, må kende til mørke sider hos sig selv og holde sig tilbage ved trang til at udtrykke dem. De må nødvendigvis være interaktive.

Kalender

3.-4. september 1999 Kernberg seminar, Psykiatrisk hospital i Århus.

Kontaktperson: Overlæge Morten Kjølbye, psykoterapeutisk afdeling

16.-17. september 1999 6th International Congress on the Disorders of Personality, Geneva, Schweiz

Nye medlemmer
  • Cand.psych. Claus Werchmeister
  • Cand.psych. Helene Krasnik
  • Cand.psych. Per Jensen
  • Psykolog Torben Ø. Christensen
  • Psykoterapeut Birgitte Lyngsø
  • Klinisk psykolog Birgit Quaade
  • Cand.psych. Lisbeth Sommerbeck
  • Spec.læge Else Munck
  • Overlæge Inger Poulstrup
  • Cand.psych. Mariann Rugård Jensen
  • Cand.psych. Henrik Skovdahl Hansen
  • Cand.psych. Mette Skovgaard Væver
  • Klinisk psykolog Leif Christensen
  • Sjefpsykolog Håkan Nordin
  • Cand.psych. Vibeke Larsen
  • Cand.psych. Jane Bager
  • Cand.psych. Liselotte Rosenkvist Jensen
  • Cand.psych. Helle Kjertum
Adresseændring

Husk ved adresseændring/ændring af arbejdssted at give besked i sekretariatet - det letter kommunikationen!

Fotoalbum på flickr