januar1999

Nyhedsbrev nr. 17

Orientering fra formanden

1999 er for mange et skelsættende år, men ikke minst for IPTP! Instituttet fylder 10 år! Det skal fejres med elegance, humor og vid. Børsen vil udgøre den naturlige stilfulde ramme om et tredages arrangement 11.-13. april. Det omfatter et humorseminar under ledelse af Instituttets æresmedlem overlæge emeritus Niels Strandbygaard og polyhistor overlæge Hans Christian Tofte, og et jubilæumsseminar med foredrag af områdets førende internationale eksperter og venner af Instituttet. Ved gallamiddagen på Børsen har formanden for Dansk Psykiatrisk Selskab, overlæge Bent Rosenbaum venligst, sammen med Instituttets formand, lovet at sige et par ord i anledning af dagen. Som led i det sociale program vil professor Glen O. Gabbard gennemgå psykoterapier i Woody Allen film, også for at trække tråden tilbage til Humorseminaret. Overlæge Morten Birket-Smith vil med sit band spille op til dans og ekstase. Det faglige program for humor- og jubilæumsseminaret er omtalt andet steds i dette Newsletter. I bestyrelsen håber vi på en bred opbakning til den skelsættende begivenhed.

Endelig er den udkommet: Psykopatibogen: Psychopathy - antisocial, criminal, and violent behaviour, edited by Theodore Millon, Erik Simonsen, Morten Birket-Smith og Roger D. Davies, Guilford Press, New York 1998. Bogen er blevet til med baggrund i foredragene fra Instituttets arrangement: International symposium on Psychopathy, april 1996. Det er blevet et imponerende værk - the state of art - med hele 28 kapitler omhandlende alle aspekter af psykopatibegrebet: history and viewpoints, typologies, ethiology, comorbidity and treatment. Bogen vil blive anmeldt i en række internationale tidsskrifter. I Danmark koster den 840 kr., originalprisen er 60$.

I juli måned blev den 3. europæiske kongres om personlighedsforstyrrelser afholdt i Sheffield, England, under ledelse af professor Peter Tyrer. Ved kongressen vedtog kongresdeltagerne en hensigtserklæring omkring forskning, behandling og undervisning inden for de europæiske lande (se næste side). Instituttet vil lade sig inspirere af disse visioner for det næste årti, hvor ambitiøse de end måtte forekomme.

Den 4. europæiske kongres om personlighedsforstyrrelser kommer til at foregå i Paris, 21.-24. juni 2000 under ledelse af professor Daniel Nollet. Forestående i dette år er den 6. internationale "Congress on the Disorders of Personality. Managing, complexity: mind, brain, body and abnormal personalities", Geneva, Switzerland, 16.-19. september 1999 under ledelse af professor Antonio Andreoli. Interesserede kan rekvirere 1. announcement hos Instituttets sekretær. Bestyrelsen håber, at Instituttets medlemmer fortsat støtter op om tilknytningen til ISSPD. I 1998 havde vi ca. 40 medlemmer fra Danmark, som talmæssigt sammen med USA og Italien udgør de største grupper i den internationale organisation. Vi håber, at medlemmerne fornyr deres medlemskab, som indbefatter tilsendelse af de fire årlige numre af Journal of Personality Disorders.

Siden sidste Newsletter (16/98) har der været afholdt to seminarer i efteråret 98 med hhv. professorerne Michael H. Stone og J. Christopher Perry, anmeldt andet steds i dette nummer. Som en naturlig del af jubilæumsfestlighederne i 1999 har vi planlagt et særskilt efterårsseminar med professor Otto F. Kernberg, som flere gange har gæstet Instituttet og inspireret mange af vores medlemmer.

Bestyrelsen arbejder med at bygge en IPTP- hjemmeside ("homepage") op for IPTP, således som man også arbejder på at få en for ISSPD. Endvidere forbereder bestyrelsen udgivelsen af en pjece om Instituttets virke samt en pjece om de personlighedsinstrumenter, som Instituttet udgiver, herunder pc-scoringsprogrammer. Alt i alt vil det fremgå, at Instituttet i sit jubilæumsår strutter af kreativitet, aktivitet og udvikling.

På forhåbentlig gensyn ved Jubilæumsseminaret i april.

Erik Simonsen ( formand )

Personality Disorders

Targets to be achieved in all European countries by the year 2010

  1. The routine assessment of personality status i all patients presenting to psychiatric services using an internationally accepted procedure.
  2. Separate recognition of those with severe personality disorder requiring specialised interventions, also using an internationally accepted procedure.
  3. At least one centre of excellence devoted to the study and treatment of personality disorder.
  4. At least one centre of excellence devoted to research into personality disorder.
  5. At least one national centre devoted to the training of all staff involved in the treatment of a formal qualification to achieve common standards and competence.
  6. The establishment of audit systems for all specialised services involved in the treatment of personality disorders so that competence and standards of care and treatment are maintained.

10 års Jubilæum

11.-13. april 1999 på Børsen i København

Søndag den 11. april har vi arrangeret et humorseminar med indlæg fra Peter Thielst, Niels Strandbygaard, Hans Chr. Tofte, Sven Svebak og Morten Birket-Smith.

Mandag den 12. og tirsdag den 13. fejrer vi det egentlige jubilæum med symposium, med foredrag af Ted Millon, John Gunderson, Robert Weinryb, Glen O. Gabbard, Peter Tyrer, Thorkil Sørensen, Per Vaglum samt Erik Simonsen. Foredragsholderne har alle gennem tidligere arrangementer haft væsentlig indflydelse på udviklingen af det akademiske miljø omkring Instituttet.

Begge dele foregår på Børsen i København. Der er mulighed for at deltage i enten Humorseminaret eller Jubilæumssymposiet - eller begge dele. Vi har reserveret et antal værelser på tre hoteller i København fra den 11.-13. april. - se senere vedrørende dette..

Mandag aften er der gallamiddag, som er inkluderet i prisen.

Humorseminar 11. april 1999:

Pris: 600 kr. for medlemmer, 800 kr. for ikke-medlemmer

Jubilæumssymposium 12.-13. april 1999:

Pris: 2200 kr. for medlemmer, 2400 kr. for ikke-medlemmer

Hoteller:

Admiral Hotel, Toldbodgade:

Enkeltværelse: 950 kr. exkl. morgenmad

Dobbeltværelse: 1155 kr. exkl. morgenmad

Sophie Amalie Hotel, Sankt Annæ Plads:

Enkeltværelse: 880 kr. exkl. morgenmad

Hotel Danmark, Vester Voldgade:

Enkeltværelse: 695 kr. inkl. morgenmad

Dobbeltværelse: 895 kr. inkl. morgenmad

Obs! Priserne for hotelværelser er 1998-priser, hvorfor man må påregne en forhøjelse på ca. 5%. Tilmeldingsfristen er mandag den 1. marts 1999. Benyt tilmeldingsblanketten.

Denne fremsendes samtidig med deltagergebyr til IPTP/sekretær Dorit Mortensen, Amtssygehuset Fjorden, Birkehus 2., Smedegade 16, 4000 Roskilde. Tlf. 4630 7837, fax 4637 2153, e-mail rfdm@ra.dk.

Ved afbud inden 1. marts tilbageholdes kr. 200 til dækning af administration. Efter 1. marts tilbagebetales indbetalte beløb ikke.

Humorseminar 11. april

Program:

12.00-12.30 Ankomst + sandwiches
12.30-13.00

Niels Strandbygaard:

Hvem ler ad hvad og hvem og hvorfor?

13.00-14.45

Peter Thielst:

Latterens lyst

14.45-15.15 Kaffe
15.15-15.30

Hans Christian Tofte:

Lidt om provinsiel humor

15.30-16.15

Sven Svebak, Trondheim:

Humor, sundhed og oplevelse; empiriske data

16.15-17.00

Sven Svebak:

Humor i psykiatrien

17.00-17.45

Morten Birket-Smith:

Psykoterapi og humor

17.45-18.00 Diskussion - afslutning
Jubilæumsseminar 12.-13. april

Program:

12 . april

Chairman: Morten Birket-Smith

Erik Simonsen (DK) The interface of Personality and Psychopathology

Theodore Millon (US) Psychosynergy: A Unified Model for Personality Theory, Diagnosis and Therapy:

Peter Tyrer (UK) Personality disorder: What have we learnt from research?

Glen O. Gabbard (US) Treatment of Personality Disorders

13. april

Chairman: Per Vaglum

Per Vaglum (N) Personality research in Scandinavia

Robert Weinryb (S) Assessment of Personality Structure - Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP)

Thorkil Sørensen (DK) Personality structure as a clinical predictor

Niels Strandbygaard lecture:

John Gunderson (US) Clinical and conceptual issues at the interface of Axis I (depression) and Axis II (BPD)

Social programme:

12. april: Gala dinner

Principal speakers:

Bent Rosenbaum, President Danish Psychiatric Society

Erik Simonsen, Chairman IPTP

Glen O. Gabbard "Psychotherapy in the Films of Woody Allen"

Referat fra seminar om forsvarsmekanismer

med professor J. Christopher Perry, 10.-11. september 1998, Eigtved Pakhus, København

Professor Christopher Perry fra McGill University, Canada har gennem en årrække forskningsmæssigt beskæftiget sig med personlighedsforstyrrelser og har en række publikationer bag sig. Han har specielt interesseret sig for forsvarsmekanismer, og hans forståelse svarer til det koncept, som er introduceret i DSM-IV, som en foreslået ny akse. Perry har været med til at formulere begrebet i denne sammenhæng og har varetaget field-studies med henblik på validering af forsvarsmekanismer under denne forståelse.

Perry indleder med en historisk gennemgang af begrebet forsvarsmekanismer. Hvor de forskellige elementer i hans opfattelse af forsvar præsenteres.

Allerede den græske filosof Sofokles beskrev psykiske fænomener, som var ude af bevidstheden, og som senere vendte tilbage for at jage den enkelte.

Freud var den første, som beskæftigede sig systematisk med begrebet fortrængning. I hans opfattelse af neuropsykosens forsvar var fortrængningen et centralt begreb, hvor Freud efterhånden fokuserede på det psykiske konfliktindholdet som grundlaget for fortrængningen. Fortrængningen var i den tidlige udvikling af Freuds forfatterskab ensbetydende med det psykiske forsvar.

Freuds forsvarsmodel blev af Perry skitseret som en uacceptabel impuls, der efter en inhibitorisk proces udvikler en kompromisdannelse i form af et symptom, som i symbolsk form repræsenterede den latente psykiske konflikt.

Abraham udviklede i fællesskab med Freud teorier om karakterdannelse knyttet til forskellige psykoseksuelle udviklingstrin, hvor der blev lagt vægt på adfærdsmæssige beskrivelser.

Som eksempel var den anale fiksering udtryk for en obsessiv-kompulsiv problemstilling med forsvarsmekanismer som isolation, forskydning og rigiditet, som er i ganske pæn overensstemmelse med tilsvarende adfærdsmæssige træk i DSM-IV.

Senere fokuserede Wilhelm Reich i sin terapeutiske tilgang på karakterstruktur i stedet for den latente impulsdannelse, mens Waelder beskrev de multiple funktioner, som forsvaret tjente, hvorved ønsker kunne forblive latente samtidig med en delvis tilfredsstillelse. Her fremdrog Perry sit meget yndede eksempel med det passivt aggressive forsvarskompleks, som delvist har som funktion at skade selvet og andre.

Anna Freud fremstår centralt placeret i udviklingen af forsvarsmekanismerne som teoretisk begreb og gav en klar systematisk redegørelse i sin bog fra 1937. Perry opfatter dette teoretiske værk som stedet, hvor vi begynder og ikke stedet, hvor vi stopper.

I denne sammenhæng fremhæves Anna Freuds tanker om, at angsten har tre kilder, som enten er instinktet, forbudet eller den ydre verden.

Egopsykologien beskriver en del af egoet som konfliktfrit, hvor egofunktionernes adaptive mekanismer er placeret og teoretisk beskæftiger egopsykologien sig blandt andet med sammenhængen mellem forsvar og coping.

Melanie Klein tog i stedet udgangspunkt i objektrelationerne og opfattede forsvaret som rettet mod internaliserede objekter, hvor impuls og affekt var koblet til fantasier om kropsdele. Klein introducerede begrebet splitting som en primitiv forsvarsmekanisme.

Kernberg fastholdt Kleins tankegang om forsvaret som en beskyttelse mod onde internaliserede objekter og opfattede splitting som en proces, hvor affekter og internaliserede objekter blev adskilt. Han beskrev tre niveauer af personlighedsorganisation, nemlig det psykotiske, borderline og det neurotiske niveau.

Kohut formulerede betegnelsen image distoring forsvar og fandt forsvarsmekanismer knyttet til den enkeltes selvopfattelse. Primært måtte de betragtes som adaptive, mens de senere kunne udvikle et maladaptivt mønster.

Perry redegør for den fagpolitiske proces, som førte til at forsvarsmekanismer indgår som ny akse i DSM-IV. Hvorledes der har været langvarige konflikter mellem forskellige grupperinger af psykiatere, herunder internt hos de psykodynamisk orienterede psykiatere, hvilket var årsagen til, at forsvarsmekanismer ikke blev inkluderet i DSM-III R.

Det aktuelle koncept, som er inkluderet i DSM-IV, defineres bredt og dækker på sin vis både forsvar og copingmekanismer.

Forsvarsmekanismer har i denne forståelse en række karakteristika eller antagelser. De må være svar på enten interne eller eksterne stress påvirkninger. Processerne er automatiske uden bevidste bestræbelser, og de er grundlaget for en lang række fænomener som symptomformationer, karaktertræk og undvigeadfærd.

Der er ikke grundlag for en definitiv liste, og Perry oplyser, at han i et tidligere arbejde på basis af litteraturen har identificeret 42 forskellige forsvarsmekanismer. De aktuelt inkluderede forsvarsmekanismer er valgt ud fra en klar definition, at de ikke overlapper hinanden, og at empiri forefindes, som støtter antagelsen om de enkelte mekanismer.

Forsvarsmekanismer kan påvirke både adaptiv og maladaptiv adfærd, men i bestemte situationer vil de alle have adaptive egenskaber. Som eksempel er dissociative mekanismer nødvendige ved uundgåelig smerte, mens splitting kan føre til hjælpeløshed i konfrontation med en mishandling af omsorgsperson.

Perry problematiserer tanken om, at forsvarsmekanismer er knyttet til forskellige udviklingstrin og afviser betegnelser som modne og umodne forsvarsmekanismer, som han kan ikke finde empirisk belæg for. Der synes dog at være nogen bevis for en vis udvikling hos voksne og skitserer eksempler på dette.

Forsvar kan inddeles hierarkisk efter deres adaptive egenskaber. Der kan på baggrund af denne kategorisering opstilles syv niveauer, hvori de enkelte forsvarsmekanismer placeres.

For det første beskriver Perry et højt adaptivt niveau, som indeholder forsvarsmekanismer som humor, selvobservation og sublimering. Et mentalt hæmmende niveau, som underinddeles i obsessive, hysteriske og andre neurotiske forsvar. Her ses forsvarsmekanismer som intellektualisering, fortrængning, dissociation og reaktionsdannelser. Dernæst et let billedforvrængende niveau (minor image-distorting) med forsvarsmekanismer som devaluering, idealisering og omnipotens og fornægtelsesniveau med mekanismer som benægtelse og rationalisering. Derefter følger svær billedforvrængende niveau (major image-distorting) med splitting, projektiv identifikation og autistiske fantasier og de to mindst adaptive niveauer, som er handlingsforsvar (acting out) med passiv-aggresive mekanismer, acting-out og hypokondrose (help-rejecting complaining) og til slut forsvarsmæssig dysregulering med mekanismer som psykotisk benægten og paranoide forestillinger.

For at give os en nærmere forståelse af Perrys opfattelse af forsvarsmekanismer refereres til en fortsat undersøgelse, som Perry har iværksat med en schweizisk børnepsykiater, hvor de gennemgår meget detaljerede beskrivelser af mor-barn kontakt en bestemt situation. Det drejede sig om mødre, som søgte hjælp på grund af forstyrrelser hos børnene. Beskrivelser fremkommer ved beskrivelse af kontakt og adfærd ud fra videofilm. Beskrivelserne blev foretaget i fællesskab mellem Perry og børnepsykiater.

Til at identificere de forsvarsmekanismer, som henholdsvis mor og barn udtrykker, benyttes Defence Mekansim Rating Scale (DMRS), som er et klinisk ratingsystem, som Perry selv har udviklet. Det er muligt at bruge dette instrument på ikkeverbal adfærd, hvilket er nødvendigt, da børnene er i den præverbale alder.

Da undersøgelserne er ret intensive og tidskrævende, har undersøgerne på dette tidspunkt få beskrevne og bedømte situationer.

Som illustration gennemgår Perry dele af et enkelt afskrift og de tilhørende ratings. Det var ikke vanskeligt at identificere forsvarsmekanismer hos børnene. Men det viste sig meget overraskende, at børnene udfra scoringerne benyttede et højere og bedre adaptivt niveau af forsvarsmekanismer end deres mødre. Perry konkludere på denne baggrund, at det er muligt at identificere forsvarsmekanismer hos præverbale børn. Desuden tyder undersøgelsen på, at forsvarsmekanismerne ikke skal ses som tilknyttet bestemte udviklingstrin hos barnet, og at betegnelsen modne og umodne forsvarsmekanismer er uheldig. Forsvarsmekanismer udvikles i interaktion. I dette tilfælde moderen.

Det var Perrys opfattelse, at barnet forsøgte at benytte modne forsvarsmekanismer, men tvinges i kontakten med moderen til umodne mekanismer.

Perry gennemgår en række forskellige instrumenter til at rate forsvarsmekanismer, herunder forskellige spørgeskemaer og kliniske ratingsystemer baseret på interview eller observationer. Vanskeligheder ved selvrapportering opsummeres. Problemstillingen kan i denne sammenhæng formuleres præcist, da forsvarsmekanismer har derivater, som forvrænger selvopfattelsen og påvirker opmærksomheden. "Hvis du ikke kan se forsvarsfunktionen, kan du ikke vurdere den". Som det udtrykkes.

Perry har en kort, men elegant gennemgang af forskellige projektive tests, men fokuserer herefter på Valliants ratingsystem og sit eget Defence Mekansim Rating Scale (DMRS), som synes beslægtede.

Vi gennemgår i fællesskab kliniske eksempler i form af afskrifter af terapiforløb, og benytter DMRS til at score forsvarsmekanismer. Det foregår i en god og tvangfri atmosfære, og det synes muligt at få en fælles opfattelse af systemet, trods den relativt store forsamling.

Perry refererer herefter fra en undersøgelse af 14 patienter med sværere personlighedsforstyrrelser primært borderline og narcissistisk type i DSM-IV forstand, som havde gennemgået et længere intensivt psykoterapeutisk forløb med ene til to ugentlige sessioner af op til tre års varighed.

Perry gennemgår detaljeret det terapeutiske forløb af tre af sygehistorierne. Han fokuserer i denne gennemgang på sin forståelse af forsvarsmekanismer, som kvantificeres gennem DMRS og på en overraskende overskuelig måde kan illustreres grafisk.

Udfra undersøgelsen, antyder Perry en sammenhæng mellem forskellig forsvar og forudsigelser om muligt behandlingsrespons. Forsvarsmekanisme, som kategoriseres under fornægtelse, acting out og større image forvrængning, vanskeliggør den behandlingsmæssige alliance og kræver muligvis fokus på denne og på modstanden overfor behandling for at bevare eller opbygge en alliance. Medens et forsvar som selvobservation altid er et godt prognostisk tegn, og derfor kan bruges i teknikker, som i større grad tager den terapeutiske kontakt for givet, og som ligger implicit i den terapeutiske teknik.

På anden dagen af seminariet refererer Perry til forskellige undersøgelser, hvor den præsenterede opfattelse af forsvarsmekanismer valideres, og der skitseres undersøgelser som åbner op for mulige anvendelser af begrebet.

Han foreslår en sammenhæng mellem forsvarsstrukturer og akse I og akse II lidelser (i DSM forstand), som svarer til den sammenhæng, som er kendt mellem disse lidelser og karaktertræk.

Forsvarsstrukturen repræsenterer formodentlig en underliggende sårbarhed. Hvis forsvarsstrukturer bliver forbedret, vil den underliggende sårbarhed tillige forbedres. En sådan ændring ville give sig til udtryk ved kortere sygdomsperioder og lettere symptomer.

Forsvarskonceptet er nyttigt for terapeuten, da det markerer psykologiske konfliktområder, som kan observeres i umiddelbart i kontakten med patienten.

Perry refererer til undersøgelser, som sammenligner forskellige former for personlighedsforstyrrelser, depression, dysthymi og paniktilstande med forsvarsmekanismer. Visse forsvarsformer synes på baggrund af disse undersøgelse at være korreleret til depressioner.

Det drejer sig om 8 "lower level" forsvar nemlig: Passiv-aggression, acting-out, help-rejecting complaining, splitting of self and others images, projective identification, projection, identification.

Hos grupper af patienter med både personlighedsforstyrrelser og depression ses signifikant flere "depressive forsvarsmekanismer " end hos personlighedsforstyrrede alene. Derudover kan de depressive forsvarsmekanismer forudsige depressivt recidiv hos tidligere depressive.

Perry giver en mere detaljeret beskrivelse af en undersøgelse foretaget med nordmanden Per Hoglend, hvor man i forbindelse med et "field-study" til validering af forsvarsaksen i DSM- IV undersøgte 16 ikke indlagte patienter med depression. Ved "follow-up" efter seks måneder blev patienterne inddelt i to grupper med hensyn til forbedring vurderet udfra GAF. Gruppen med det dårlige udfald havde en signifikant højere score af depressive forsvarsmekanismer, men ingen forskel for andre "low-level " forsvar. Der var ingen forskel mellem fundene af forsvaret på det neurotiske niveau, men der viste sig at være en signifikant højere score af forsvaret selvobservation hos gruppen med bedret tilstand.

Herefter refererer Perry til en undersøgelse af forskellige personlighedsforstyrrelser og forsvar. Udfra regressionsanalyse vurderede man forsvarsmekanismers styrke til at forudsige former for psykopatologi. Der synes på denne baggrund at være en høj prædikativ værdi af forsvarsmekanismer ved borderlineforstyrrelsen, mens der kun er ganske svage statistiske sammenhænge med den skizotypale forstyrrelse.

Om eftermiddagen gennemgår Perry et par undersøgelser af cancerpatienter med henholdsvis uninodal og metastaseret brystkræft i forhold til raske kontroller, og en gruppe patienter som undersøges samtidig med de undergår en knoglemarvstransplantation. Der viser sig ganske forudsigeligt at være en forværring af forsvarsfunktionen hos de somatisk mest påvirkede patienter. Men det er bemærkelsesværdigt, at trods patienterne har en livstruende sygdom, er deres forsvar langt bedre end sværere personlighedsforstyrrede både med hensyn til den samlede forsvarsfunktion (overall defense funktion) og en større procentdel modne forsvarsmekanismer.

Sammenfattende om seminariet, kan det bemærkes, at Perry bruger begreber og undersøgelsesdesign, som primært kendes fra den mere naturvidenskabeligt funderede del af psykiatrien. Forsvarsmekanismerne defineres klart og entydigt, og der er et omfattende glossery. Der refereres til field-studies, hvor realibiliteten af instrument afprøves, og både den interne og eksterne validitet og uafhængigheden fra andre akser i DSM-IV søges bekræftet.

Det synes godtgjort, at forsvarsmekanismer ud fra den forståelse, som præsenteres i en mulig ny akse i DSM-IV har sin berettigelse. Der dokumenteres en prædikativ værdi af begrebet, specielt vedrørende depressive tilstande, hvor forskellige forsvarsformer synes at forværre prognosen.

Indtrykket er, at seminaret blev vel modtaget, og Perry er en grundig og omhyggelig forsker, som virker klar og præcis i tænkemåde og præsentationsform.

Per Sørensen

Referat fra seminar om personligheden og dens forstyrrelser

med professor Michael H. Stone, 19.-20. oktober 1998, Psykiatrisk Hospital i Århus

Dette er ikke noget let seminar at skulle referere, for Professor Michael Stone har ufatteligt meget viden om det store emne, han påtog sig at fortælle om, og man må undre sig over, hvor afslappet han kunne bevæge sig rundt i det. Ifølge programmet ville Stone komme ind på metoder til vurdering af personlighed og diagnosticering af personlighedsforstyrrelser, en præsentation af henholdsvis genetiske og miljømæssige faktorer bag personlighed, studier af forholdet mellem hjerne og personlighed og mor-barn relationens indflydelse på udviklingen af begge dele, behandlingen af personlighedsforstyrrelser og diskussion af forskellige behandlingsmetoder (specielt med fokus på borderline og skizotypal personlighed) samt begrænsninger i de psykologiske behandlingsmuligheder, når det er antisociale og psykopatiske personligheder, der er tale om. Han tog i høj grad afsæt i sin bog "Abnormalities of Personality. Within and Beyond the Realm of Treatment" fra 1993, som hermed er anbefalet, hvis man ønsker at få et overblik over personlighedsforstyrrelser m.m.

De to dage med Stone havde et lidt causerende præg, hvor de mere tørre facts undervejse blev illustreret og uddybet med patienthistorier; ofte aspekter fra terapiforløb med de samme patienter, som vi efterhånden fik et ganske nært kendskab til. Et særkende for Stone er desuden, at han i høj grad følger sine patienters videre skæbne, hvilket han har formidlet i bogen "The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice" fra 1990. Ikke mindst som yngre psykolog er det lærerigt at få langvarige processer og outcome med til perspektivering af både sin vurdering og indsats og prognosen for denne patientgruppe. Samlet set har jeg lidt svært ved at få overblik over alle de informationer, der blev formidlet over de to dage, og kunne nok have haft glæde af at få de mange enkeltemner bundet bedre sammen teoretisk, ligesom jeg savnede systematiske kildehenvisninger og empirisk belæg for nogle af hans påstande, selvom man kan hente en del af dem i hans bøger.

Når det er svært at få overblik over de mange tilgange til vurdering af personlighed og personlighedsforstyrrelser, kan det velsagtens skyldes fænomenernes kompleksitet. Stone lagde ud med at definere personligheden som omfattende temperament og karakter, der igen henviser til hhv. arv og miljø. Arv-miljø diskussionen blev ikke synderligt uddybet, men Stone mener, at 50% af personlighedsfaktorerne må tilskrives generne, en ret minimal del (2-3%) af de øvrige 50% skyldes "shared environment", mens resten forårsages af "non-shared environment". (Han nævner ikke sin kilde, men det er bl.a. beskrevet i en review-artikel af N.D. Henderson i 1982: "Human behaviour genetics", i Annu.Rev.Psychol. 33:403-40).

Herefter blev den empiriske psykometri-traditions metode præsenteret: Udfra 500 negative og 100 positive tillægsord dannes grupperinger af faktorer. Han nævner ikke John M. Digman's artikel "Personality Structure: Emergence of the Five-Factor Model" (Annu.Rev.Psychol. 1990;41:417-40), som er en overskuelig opsummering af historien om de fem "robuste" faktorer, der dukker op fra 1940'erne frem til nu, men den er hermed anbefalet! Stone præsenterer de fem faktorer Openness, Conscientiousness, Extraversion, Agreeableness og Neuroticism (hvilket kan huskes som OCEAN eller CANOE), der blev introduceret af Costa & McCrae i 1985 (Digman, 1990, s. 423). Der har været andre bud både før og siden. Stone skelner mellem personlighedstræk og symptomer, hvilket han mener blandes sammen på uheldig vis i DSM-manualernes diagnosekriterier for Borderline Personality Disorder. Endelig nævner han eksempler på dimensionelle skalaer til personlighedsdiagnostik, hvor han selv har et bud på en skala, der danner en personlighedsprofil udfra en række "ideelle træk", der så kan variere til enten "for meget"- eller "for lidt"-siden. For en detaljeret gennemgang: Kap. 5 "The Profile of Personality Traits" i 1993-bogen.

En meget underholdende liste over henholdsvis samfundsmæssigt "veltilpassede" personlighedstyper sat overfor den psykopatologiske udgave blev vist, med fx følgende eksempler:

Go go danserindeBorderline Personality Disorder

Tennis-Es eller opera-stjerneNarcissistic Personality Disorder

BrugtvognsforhandlerAntisocial Personality Disorder

osv…

Han kom ikke ind på, hvordan det afgøres, om træk må anses for patologiske eller ej under denne del, så vidt jeg husker, til gengæld havde han senere indtegnet diverse personlighedsforstyrrelser i Kernbergs tredelte personlighedsstruktur-model. Her kunne man se, hvordan fx den klassiske, "modne" hysteriker ville ligge i det normal-neurotiske felt, DSM-systemets "histrioniske" personlighedsforstyrrelse ville ligge i borderline-feltet, mens den hysteriske psykose ville være placeret på det psykotiske niveau. En meget illustrativ og meningsfyldt måde at få opsummeret de forskellige systemer på, synes jeg.

Et andet spørgsmål er sammenhængen mellem traume og psykopatologi eller personlighedsdannelse, hvor Stone nævnte, at det samme traume, fx incest, kan udløse forskellige personlighedsforstyrrelser hos forskellige individer: Multiple Personalities Disorder, Borderline Personality Disorder, Antisocial Personality Disorder, Post Traumatic Stress Disorder fx var eksempler, hvor sidstnævnte vel falder lidt udenfor. Han henviste fx til Erik H. Eriksons teori om udviklingen af fx tillid, autonomi, initiativ osv. op til "integritet" (se "Barnet og Samfundet", Hans Reitzel, 1983), hvor han også her fremhæver bidragene fra hhv. gener og miljø.

Som neuropsykolog var et af de interessante temaer for mig det annoncerede indlæg om hjernens udvikling de første år og etableringen af neurale netværk, hvilket Stone beskriver som basis for personligheden. Han nævnte sprogtilegnelsesprocesser som eksempel på, hvordan ikke-anvendte nervebaner visner væk, mens de hyppigt anvendte styrkes. På den måde har interaktionen med andre en væsentlig rolle ikke blot for den psykiske udvikling, men også for selektionen af neurale netværk i hjernens funktionelle systemer. Som så mange andre fokuserer Stone på det limbiske system og de paralimbiske kredsløb, når der er tale om emotioner og personlighed, og han skelner mellem et orbitofrontalt system og et hippocampalt system, hvilket ikke overrasker. Den personlige erfaringsdannelse må have emotionelle nuanceringer af lyst og ulyst samt et fungerende hukommelsessystem af en art som væsentlige komponenter, og det præfrontale cortex har reciprokke forbindelser til en række relevante hjerneområder, hvorved det kan være medansvarlig for "inner models of reality", som Stone siger. Også bestemte neurotransmitterstoffer kæder han sammen med visse personlighedstræk, fx knytter han dopamin til positive følelser som udadvendthed og social tilpasning svarende til E-faktoren af "the big five", serotonin til selv-kontrol og dermed reguleringen af impulsgennembrud svarende til C og N-faktoren og noradrenalin til reguleringen af aggressivitet med korrelationer til N og A faktorerne.

Med hensyn til mor-barn relationen og dens betydning for udviklingen af det limbiske system henviste han til det digre værk "Affect Regulation and the Origin of the Self. The Neurobiology of Emotional Development" af Allan N. Schore fra 1994. Mens Stone slap lidt let fra dette kapitel i todagesseminaret, kan man bestemt ikke sige det samme om Schore, som på indgående vis og med eksemplariske mængder af henvisninger til empiriske projekter underbygger sin teori om den socio-affective ontogenese og personlighedens tilbliven. Bogen er tungt stof, men det bedste, samlede værk om emnet til dato.

Til gengæld fik vi et omfattende og levende billede af hans viden om antisociale personlighedsforstyrrelser, biologiske, psykologiske og sociale faktorer bag udviklingen af forstyrrelserne og behandlingen af samme, ligesom hans erfaring med psykoterapi med borderline personlighedsforstyrrede er stor og blev spændende formidlet. Det var i forbindelse med sidstnævnte, man fik et indblik i hans erfaring også indenfor den psykoanalytiske tradition, hvor bl.a. Kernbergs strukturelle interview og "transference focus psychotherapy" blev gennemgået.

Som det fremgår af ovenstående er Michael Stone en mand, der spænder vidt. Det var svært at rumme, og jeg kom til at savne detaljer indimellem. Ikke desto mindre er det måske sådanne "neuro-psykiatrisk-empirisk-psykodynamiske" studier, der skal til for at fange kompleksiteten af personligheden og personlighedsforstyrrelserne. Man kan så vælge at fokusere opmærksomheden på bestemte aspekter af emnet en anden gang.

Birgit Bork Mathiesen

Generalforsamling

tirsdag den 27. april 1999 kl. 16.30, Amtssygehuset Fjorden

Der indkaldes hermed til ordinær generalforsamling i Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi.

Forslag til dagsorden, uover de faste punkter ifølge vedtægterne, fremsendes til bestyrelsen senest 26. marts 1999.

Følgende bestyrelsesmedlemmer er på valg:

Erik Simonsen, Ulrik Haahr og suppleant Birgit Bork Mathiesen.

Emner kan tilsendes bestyrelsern senest 26. marts 1999.

Endelig dagsorden udsendes senest 2 uger før generalforsamlingen.

Dorit Mortensen

Seminar med professor Otto F. Kernberg

I anledning af jubilæumsåret arrangerer IPTP et todages seminar med Otto F. Kernberg på Psykiatrisk Hospital i Århus, den 3. og 4. september 1999.

Temaet bliver ideologi, konflikt og lederskab i grupper og organisationer. Professor Kernberg har netop publiceret enbog om dette emne.

Det endelige program offentliggøres i næste Newsletter, men reserver allerede nu dagene.

Morten Kjølbye

Nye medlemmer

  • Klin. psykolog Birgitte Jørgensen
  • Psykolog Jette Stokholm
  • Afdelingslæge Eva Christiansen
  • Cand.psych. Hanne Knudsen
  • Overlæge Anne Dahl
  • Cand.psych. Kirsten Rosenkrantz Grage
  • Overlæge Peer Langhoff Mikkelsen
  • Cand.psych., afd.leder Per Nielsen
  • Læge Jens M. Svendsen
  • Cand.psych. Ask Elklit
  • 1. reservelæge Eric Schaumburg
  • Rita Myhre Andersen
  • Prakt. psykiater Mogens Brødsgaard
  • Cand.psych. Charlotte Tobberup
  • Afdelingslæge Annette Roesen
  • Lektor, dr.phil. Poul Nissen
  • Cand.psych. Louise Brückner Wiwe
  • Cand.psych. Mette Brinck
  • Læge Eva Blach
  • Psykolog, mag.art. lic. Roal Ulrichsen
  • Cand.psych. Lone Frølund
  • Læge Rita Ljungberg
Kalender

11.-13. april 1999 IPTP's 10 års jubilæum

27. april 1999 Generalforsamling i IPTP

3.-4. september 1999 Kernberg seminar i Århus. Kontaktperson: Morten Kjølbye, Psykiatrisk Hospital

16.-19. september 1999 6th International Congress og the Disorders of Personality, Geneva, Schweiz

Fotoalbum på flickr